脑胶质瘤化疗进展

传统观念上认为化疗对于高分级脑胶质瘤术后治疗价值有限。1980年Walker 等对高分级脑胶质瘤术后进行随机分组研究，分别行单纯BCNU化疗、单纯放射治疗、放疗联合BCNU化疗三种治疗方法，结果表明，18个月总生存率，放疗＋BCNU化疗组略优于单纯放疗组，但在统计学上无意义（Walker MD, Green SB, Byar DP, et al. 1980）。2001年英国MRC再次对674例高分级脑胶质瘤进行随机分组研究，进行单纯放疗、放疗联合化疗PCV方案(PCB、CCNU、VCR)比较，最终结果生存率没有区别（Medical Research Council Brain Tumor Working Party.2001）。但也有学者持不同观点，两项荟萃分析都发现放疗结合化疗较单纯放疗能提高生存率。2002年GMT荟萃分析了12项研究，包括3 000例高分级脑胶质瘤术后患者，1年生存率，放化疗结合组46%，单纯放疗组40%；放化疗结合组比单纯放疗组MST提高了2个月[Glioma Meta-analysis Trialists (GMT) Group.2002]。

替莫唑胺（Temozolomide，TMZ）属于第二代烷化剂化疗药。它可直接作用于合成DNA的底物，使之甲基化，从而导致DNA 单链和双链断裂，抑制 DNA 的复制，最后导致细胞死亡。因为分子小，具有很好的亲脂性，所以TMZ能较好地通过血脑屏障，在中枢神经系统能达到血浆浓度的40%，从而使之在中枢神经系统肿瘤治疗中有很好的应用前景。1999年FDA批准TMZ用于复发的恶性星形细胞瘤化疗。2005年3月FDA又批准将其用于治疗新的脑胶质母细胞瘤病人。在欧洲，TMZ被批准用于复发的恶性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤。2005年，一项最新的Ⅲ期对照试验（Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al.2005），对573例胶质母细胞瘤患者进行研究，分别对比了①TMZ 75 mg·m-2·d-1同步放疗＋放疗后TMZ 150～200 mg·m-2·d-1、d1-5×6周期②单独放疗。MST分别为14.6个月和12.1个月；2年总生存率分别为26.5%和10.4%。另外，有研究发现MGMT(一种DNA修复酶)可能帮助预测TMZ的疗效，因为MGMT可使胶质瘤细胞产生对于烷化剂类化疗药的抵抗性。TMZ的副作用包括恶心、呕吐、头痛、乏力以及厌食，除一般的对症处理外，FDA在2005年3月16日的Talk Paper中建议在TMZ治疗时应使用卡卡氏肺囊虫肺炎(Pneumocystis cariniipneumonia PCP)缓解上述副反应（Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, et al.2005）。

1990年NCOG 6G61最终报告中，报道了Ⅲ期对照试验的结果，他们对高分级胶质瘤放疗后分别行BCNU 与PCV方案化疗，结果显示PCV方案可以使恶性星形细胞瘤患者获得更高的生存率（Levin VA, Silva P, Hannigan J, et al.1990）。因此，多数人认为恶性星形细胞瘤放疗后应使用PCV方案化疗。然而1999年一项对于RTOG试验入组病例的回顾性研究显示放疗后PCV与BCNU方案化疗没有明显区别（Prados MD, Scott C, Curran WJ Jr, et al.1999）。2001年MRC的一项研究结果也显示，恶性星形细胞瘤放疗后PCV方案化疗不能提高生存期（Medical Research Council Brain Tumor Working Party.2001）。

针对高分级胶质瘤，还有些对其它化疗药物进行的研究正在进行当中。目前高分级胶质瘤化疗的二线药物包括：CPT-11、顺铂、卡铂等。有研究表明对于复发进展的胶质母细胞瘤，TMZ和顺铂作为挽救治疗有效。

一种新型的生物可降解聚合物包裹的BCNU(Gliadel Wafer)，可放置于术腔中，作为一种局部化疗，用于治疗高分级胶质瘤。BCNU 降解聚合物的作用时间是3个月左右，MRI能在1年内检测到它的存在。BCNU 降解聚合物的作用在于可以预防恶性胶质瘤的局部复发，同时又可避免全身化疗的副反应，有研究表明，置入BCNU降解聚合物的患者血液中检测不到BCNU（Brem H, Piantadosi S, Burger PC, et al.1995）。一项研究结果显示，对于复发的高分级胶质瘤，BCNU降解聚合物可提高患者生存率。一项针对32例高分级胶质瘤病例初治病例的随机研究显示，BCNU 降解聚合物配合放疗比单纯放疗能显著延长生存期（Valtonen S, Timonen U, Toivanen P, et al.1997）。另一Ⅲ期对照研究（Westphal M, Hilt DC, Bortey E, et al.2003），对比BCNU 降解聚合物与安慰剂对240例初治恶性胶质瘤患者的影响，发现患者MST从11.6个月(安慰剂)延长治13.9个月(BCNU降解聚合物)。因此，FDA在2003年2月将BCNU 降解聚合物的应用范围从原来的仅用于复发恶性胶质瘤扩大为复发或初治的高分级胶质瘤病例均可适用。欧洲也于2004年作出了相同的对适应证的扩大。

另外必须关注某些抗癫痫药物对化疗药物的影响。苯妥英钠、卡巴咪嗪等抗癫痫药物可诱导肝细胞色素P450同工酶系统活性，从而增加肝代谢对药物的清除能力。这一类药物称为肝酶诱导型抗癫痫药物(HEIAs)，它们将明显地降低化疗药物的作用，如CPT-11、泰索帝等。因此，在服用HEIAs的患者化疗中，药物剂量应该加大，或者建议患者使用非HEIAs药物，比如gabapentin、lamotrigine或levetiracetam。
总之，化疗在高分级胶质瘤治疗中的作用包括：①BCNU、PCV方案可辅助放疗用于恶性星形细胞瘤；②TMZ辅助放疗用于恶性星形细胞瘤或胶质母细胞瘤；③BCNU 降解聚合物可用于初治或复发的恶性胶质瘤术后置入；④胶质母细胞瘤术后初治患者可采用TMZ 75 mg·m-2·d-1同步放疗＋放疗后TMZ 150～200 mg·m-2·d-1、d1～5×6周期的治疗方案。


低分级脑胶质瘤的化疗

由于化疗造成的血液毒性发生较为普遍，而且即使经过正规手术＋放疗治疗后，大部分病例可以获得较长期生存率。因此目前，化疗仅用于低分级胶质瘤复发后的挽救治疗。
低分级脑胶质瘤中，少支神经胶质细胞瘤和少支－星形胶质细胞瘤对化疗最为敏感。尤其是染色体1p或1p19q缺失的患者对于烷化剂化疗药更加敏感。

PCV方案对复发性病变有效率为33%～65%，对初诊病例有效率为20%～33%。唯一的一项前瞻性研究评价辅助化疗对于低分级星形细胞瘤的应用价值，SWOG报告54例行肿瘤次全切除的病例随机接受单独放疗和放疗＋口服CCNU(100 mg/6周)2年，结果显示中位生存和生存率均无统计学差异（Eyre HJ, Crowley JJ, Townsend JJ, et al.1993）。TMZ用于低分级胶质瘤PCV化疗失败者仍有较高有效率，文献报告有效率约40%（Chinot OL, Honore S, Dufour H, et al.2001）。

脑胶质瘤化疗目前主要面临的问题问题有：如何穿透血脑屏障，以及如何解决多药耐药的问题。


血脑屏障（blood-brain barrier，BBB）与化疗

高渗性BBB开放：用20%甘露醇150～250 mL动脉注射，速度5～10 mL/s，可以迅速改变BBB通透性。动物实验表明，经颈动脉灌注高渗溶液后，BBB的血管内皮细胞收缩，细胞间隙增宽，脑组织含水量增加1.0%～1.5%，作用在4 h内恢复正常。此方法自20世纪80年代起即应用于临床，但它的作用至今未经Ⅲ期研究证实。近年研究表明，用甘露醇开放BBB，其对正常脑组织内皮细胞的破坏比肿瘤内皮细胞的破坏持续时间更长，它的BBB开放是无选择性的，增加了正常脑组织暴露于化疗药物的机会（Zunkeler B, Carson RE, Olson J, et al.1996）。

选择性开放血瘤屏障（blood-
tumor barrier，BTB）：目前主要发现有以下几种药物具有选择性BTB开放作用：花生四烯酸、白三烯、缓激肽、NO供体以及RMP-7，其中RMP-7最受重视（Weyebrock A, Walbridge S, Pluta RM, et al.2003）。RMP-7是缓激肽的衍生物，动物实验显示RMP-7对正常大鼠脑组织毛细血管通透性无明显改变，但可以提高颅内肿瘤毛细血管的通透性。RMP-7的作用机理是通过缓激肽受体使毛细血管的紧密联接打开，而脑肿瘤血管内受体明显多于正常脑毛细血管。RMP-7开放BBB的时间一般小于20 min，其后BBB自动关闭。由于RMP-7具有还原性肽键，不易被血管紧张素转换酶降解，因此优于缓激肽（Prados MD, ScholdSC JR, Fine HA, et al.2003）。

避开BBB：间质内化疗可以避开BBB，提高肿瘤局部药物浓度，减少全身用药的毒副作用，可分为术中和术后间质内化疗2种。


化疗耐药与对策

多药耐药（multidrug resistance，MDR）及逆转：恶性胶质瘤化疗失败主要原因之一是肿瘤细胞对化学药物产生MDR。典型的MDR是由1种多耐药基因编码的膜糖蛋白-P糖蛋白(P-gp)过度表达所致；此外，MDR还与多耐药相关蛋白(MRP)、蛋白激酶C(PKC)、肿瘤坏死因子(TNF-a)、谷胱甘肽及其相关酶有关。药物逆转是针对MDR的主要方法，体外实验显示，可以逆转MDR的药物有：钙拮抗剂(异搏定)、降钙素抑制剂(吩噻嗪)、免疫抑制剂(环胞霉素A)、奎尼丁类、合成异戊二烯样药物如N-(P-苯基)双苯丙胺、Triparanol及其类似物(三苯氧胺)、去污剂(Cremophor FL)、榄香烯类、PKC抑制剂(Calphosinc)。其中钙拮抗剂应用最多，其作用机理是使P-gp表达受到抑制以及增加MDR细胞凋亡。另外，用聚乙丙烯酸微球包裹化疗药物(如阿霉素)可有效降低C6胶质细胞对P-gp介导的MDR，机理是微球进人细胞内部后裂解再发挥细胞毒作用；目前此方法和MDR的基因治疗都尚处于体外实验阶段。

联合化疗：提高化疗敏感性，Brandes等研究发现，VM-26和BCNU联合用药可以显著提高胶质瘤对化疗的敏感性，其机理可能是抑制了MDR-1或P-gp的过度表达（Brandes AA, Vastola F, Basso U, et al.2003）。Brandes等人还发现，PCV方案联合化疗显著增强多形胶质母细胞瘤对BCNU类药物的敏感性，机理可能为预先使肿瘤细胞暴露于烷基化药物会令肿瘤细胞中AGT (06一烷基鸟嘌呤-DNA烷基化转化酶)活性受到抑制，而AGT是增强肿瘤细胞对BCNU类药物敏感性的主要靶点，从而增强了BCNU类药物的作用（Brandes AA, Turazzi S, Basso U, et al.2002）。


分子治疗

肿瘤的恶性表型涉及到癌基因的扩增和过表达，抑癌基因的缺失及一些重要的信号传导通路的异常。这些分子改变影响肿瘤细胞的增殖、凋亡、血管生成、侵袭和转移等一系列生物学行为。针对肿瘤组织或细胞在上述通路上所具有的特异(或相对特异)的分子为靶点的分子靶向治疗(targeted moleculartherapy)近年来取得了一定进展（Kondo Y, Hollingsworth EF, Kondo S.2004）。一些分子靶向药物已进入临床应用或试验。针对PDGFR 的单克隆抗体、可溶性受体、反义分子和小分子抑制剂正在研发。SU101 是应用于脑肿瘤的第一个小分子PDGFR 信号传导抑制剂。Imatinib(Gleevec)是另一个很有希望的抑制PDGFR 的小分子酪氨酸激酶抑制剂，临床前及临床研究表明，Gleevec 具有一定的抗胶质瘤作用。酪氨酸激酶抑制剂Gefitinib(Iressa)和erlotinib(Tarceva)可通过竞争性抑制EGFR 酪氨酸激酶胞内区ATP 结合位点而起作用。NABTC 进行了Iressa 治疗复发恶性胶质瘤的临床Ⅰ/Ⅱ期研究，取得了可喜的结果。试验表明tipifarnib(R115777，Zarnestra)和SCH66336 两个法呢酰基转移酶抑制剂(FT inhibitors，FTIs)有抗胶质瘤活性。Marimastat(BB-251) 是一个低分子量基质金属蛋白酶抑制剂(matrix metallopro- teinases inhibitors，MMPIs)。AG3340 是一个有效的MMP-2 抑制剂，也抑制MMP-3，-9 和-13。Metastat(CMT-3，COL-3)是化学修饰的四环素类似物，能抑制MMP-2 和MMP-9 的活性（陈忠平, 张俊平.2005）。它们在临床上对胶质瘤病人是否有效，还在探讨。

肿瘤的生长依赖肿瘤血管供应营养，阻断血管生成(Angiogenesis)是遏止肿瘤生长的有效策略。随着人们对肿瘤血管形成机制的了解，针对形成的分子机制所设计的抗血管生成治疗策略，已成为目前肿瘤治疗的热点研究领域，许多抑血管生成剂已进入临床试验。PTK787/ ZK222584 (PTK/ZK)是口服的VEGFR (vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR)酪氨酸激酶抑制剂，也有较弱的阻断PDGFR 的作用，可以干扰由VEGFR 和PDGFR 介导的血管生成，有抗肿瘤活性。整合素(integrins)参与介导细胞与细胞外基质的粘附、细胞迁移、侵袭及新生血管形成。阻断整合素可以减少血管生成，启动内皮细胞凋亡。最近发现，侵袭性黑色素瘤细胞能形成无血管内皮细胞被覆的、由细胞外基质界限的管腔，它不同于Angiogenesis，所以，将其称为血管生成拟态(vasculogenic mimicry，VM)。这一现象相继在多种肿瘤中被发现(乳腺癌、卵巢癌、肺癌、前列腺癌、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、嗜铬细胞瘤、星形胶质细胞瘤等)。我们在人脑星形胶质细胞瘤也发现VM 的存在，它可能是一种肿瘤微循环模式，所以，针对VM 的肿瘤治疗措施自然也成了人们倍感兴趣的领域。研究发现，VM 调节通路，血管生成调节通路有共同的分子参与，如Flt-1、Tie-2、Tie-1、VEGF、Ang-1、Ang-2、VEGF，对这些分子作用位点的深入研究，将会为研发更加有效的肿瘤治疗手段提供线索（Maniotis AJ, Folberg R, Hess A, et al.1999）。