紫杉醇对癌症的疗效

　　紫杉醇(paclitaxel)是从红豆杉科红豆杉属(Taxus)植物的树皮中提取得到的二萜类化合物。它是一种新型的微管稳定剂，具有独特抗癌活性，被美国国立癌症研究所认为是近15～20年来肿瘤化疗的最重要的进展。作为晚期卵巢癌的二线治疗药，至今已在40多个国家获准上市，并在乳腺癌、肺癌、白血病、胃肠道癌及介入治疗后的血管再狭窄等治疗上显示了令人鼓舞的疗效。紫杉醇由于资源匮乏和水溶性低的问题而限制了它的临床应用。

　　1、多西紫杉醇结构

　　多西紫杉醇是在C4和C5位置上含有一个带有氧四环的紫杉烷环结构，并在 C13位置上含有一个庞大的酯侧链。在其体外活性结构关系中显示C13酯侧链的特性和构型对于多西紫杉醇体外抗微管蛋白活性是置关重要的。

　　2、作用机制

　　多西紫杉醇的作用机制主要在微管。微管是由微管蛋白聚合而成。微管蛋白则是α由和β两个多肽亚单位所组成的分子量为 10万 kDa的蛋白质。在微管蛋白的聚合作用和微管的解聚作用之间存在动态平衡。多西紫杉醇能加快微管蛋白聚合成微管的速度并延缓微管的解聚作用，导致形成稳定的非功能性的微管束，从而破坏有丝分裂和细胞增殖。

　　2、多西紫杉醇的药代动力学

　　的药代动力学体外实验证实，多西紫杉醇对多种小鼠及人的肿瘤细胞株具有细胞毒作用，其细胞毒作用是紫杉醇的1.3-12 倍。多西紫杉醇与紫杉醇的细胞内药代动力学比较显示出，(1)细胞内的药物浓度是紫杉醇的3倍;(2)细胞内贮留时间是紫杉醇的3倍;(3)药物表现为作用时间和浓度的依赖性。研究表明泰索帝对5-Fu、DDP、VCR或VP16产生获得性耐药的多种细胞株无耐药性。此外，尽管已有报道多药耐药细胞株会导致对紫杉醇获得性耐药，但研究显示，对紫杉醇的耐药细胞株仍对多西紫杉醇敏感。对于药代动力学来讲，多西紫杉醇的血药浓度时间曲线下面积与所给多西紫杉醇剂量成正比，与多西紫杉醇清除无关，这符合线形药代动力学。多西紫杉醇主要在肝脏中经细胞色素P450代谢形成4种主要代谢产物。其代谢产物主要经过胆道系统从粪便中排泄，经尿排除较少(仅占 5%-7%)。多西紫杉醇的代谢不受病人的年龄和性别的影响，在轻度或中度肝功能异常的情况下，多西紫杉醇的清除率将平均下降27%。

　　3 多西紫杉醇与细胞凋亡

　　诱导调亡可能是化疗药引起细胞毒作用的一个重要机制。Bc1-2蛋白是一种凋亡抑制剂，在乳腺癌、肺癌、前列腺癌和滤泡型淋巴瘤等多种实体瘤中都有过度表达。Bc1-2的磷酸化导致其抗凋亡特性的消失。实验资料显示，多西紫杉醇是一种有效的Bc1-2磷酸化诱导剂，这种作用可见于浓度为10-9，而其它微管结合药物(如紫杉醇)则须在浓度为10-6 才能诱导Bc1-2的磷酸化。即多西紫杉醇只需在紫杉醇千分之一的浓度就可以诱导 Bc1-2的磷酸化。在诱导乳腺癌细胞系的调亡过程中，多西紫杉醇还显示出与三苯氧胺的协同作用。

　　最新研究提示，多西紫杉醇可能对于治疗多药耐药蛋白(MRP)过度表达的人类异体移植肿瘤也有疗效。多西紫杉醇对于表达MRP的人类肿瘤具有抗癌活性，提示它与紫杉醇不同，可能不易被MRP转运。临床中发现多西紫杉醇对于耐蒽环类或耐蒽醌类的乳腺癌有很好的疗效，这一点与临床资料相吻合。

　　4、多西紫杉醇的给药方案 及其合理性

　　多西紫杉醇的用药方案：以往为一周期，每日一次连用5天;或单药1小时、6小时、24小时连续静滴。剂量限制性毒性为白细胞减少，一般于第5-12天出现， 1-2周内恢复，不影响多西紫杉醇21天一周期的化疗计划。血小板减少和贫血不严重。最新报道为每周给药，多西紫杉醇连续静滴1小时，第1，8天各一次，每3周重复。

　　多西紫杉醇每周输注的合理性在于：(1)肿瘤细胞与多西紫杉醇的接触增加;(2)多西紫杉醇快速且不断进入肿瘤细胞;(3)其对生长动力学不同的多种靶细胞有效;(4)每3周给药的方案中骨髓抑制明显，而每周给药则有可能降低骨髓抑制的程度;(5)每周给药的方法可使多西紫杉醇与那些每周用药效果最佳的其他药物合用。

　　5、多西紫杉醇治疗乳腺癌--晚期转移性乳腺癌治疗的新进展

　　多西紫杉醇对于多种肿瘤都具有抗癌活性，其中包括乳腺癌、非小细胞肺癌和其它恶性肿瘤(前列腺癌、食管癌以及头颈部恶性肿瘤)。研究表明多西紫杉醇很可能是治疗转移性乳腺癌最有效的单药之一。尤其显著的是，多西紫杉醇可能是转移性乳腺癌治疗中最具活性的药物，是目前治疗晚期乳腺癌最有效的单剂化疗药，是目前发现的第一个且是唯一显示出疗效优于蒽环类的化疗药。

　　在转移性乳癌的治疗中，阿霉素曾经被认为是最有效的单药。大规模随机的临床试验显示出，经烷化剂治疗失败的转移性乳腺癌患者泰索帝单药(100 mg/m2，1小时静滴)的疗效明显高于阿霉素(75 mg/m2， 5-20分钟静滴)。多西紫杉醇组与阿霉素组比较总有效率明显提高，中位至疾病进展时间明显延长，至治疗失败的中位时间延长。在Ⅱ期临床研究中，对于转移后接受过化疗的患者(其中包括蒽环类原发耐药者)，多西紫杉醇单药化疗(通常100mg/m2，静滴，每 3周一次)的总缓解率为47%。几组研究报告有效率为32%-58%，其中一组报告CR为4%。在一项研究中显示，对于可评价病例，多西紫杉醇治疗148 人，完全缓解为7%，总缓解率为52%;阿霉素治疗147人，完全缓解为5%，总缓解率为37%。

　　当然，多西紫杉醇与其他药物联合化疗的研究结果也令人振奋。国外的很多随机的Ⅲ期临床试验证实，多西紫杉醇与阿霉素、环磷酰胺(TAC方案)，多西紫杉醇与表阿霉素(ET方案)，多西紫杉醇与顺铂(TP方案)，多西紫杉醇与阿霉素(TA方案)等联合用药方案，均取得了满意的临床效果，而化疗副作用均有较好的耐受性。

　　国外学者进行Ⅲ期临床的一项研究旨在比较作为转移性乳腺癌的一线方案 TAC(75/50/500 mg/m2)和 FAC(500/50/ 500 mg/m2)，它们均为3周1个疗程，每个疗程第1天给药，最多治疗8个疗程。484例病人参与本试验。中位疗程数：TAC组与FAC组均为6，中位相对剂量强度：TAC组96%，FAC组为95%。导致中断治疗的毒性反应：TAC组为 15%，FAC组为7%。优势率TAC/FAC 为 1.5(95%可信区间： 1.1-2.2)。因此，该研究进一步证实了以多西紫杉醇和蒽环类抗生素为基础的方案比包含蒽环类抗生素的综合化疗方案在治疗晚期转移性乳腺癌方面更有优势。

　　多西紫杉醇与表阿霉素联合化疗还可以使原发可行手术的乳腺癌瘤块体积缩小。 B.Marwane等对18例原发乳腺癌患者进行研究，其中瘤块直径最少 1.5 cm。采用ET方案治疗4个疗程，具体方案为泰索帝(75 mg/m2和表阿霉素(75 mg/m2)，最初的瘤块直径为 4.4 cm (范围：1.8-17cm)。原发肿瘤完全缓解(CR)占 16.7%(3例)，部分缓解(PR)为 55.6%(10例)，22.8%不明确(NP)。化疗后肿瘤直径明显缩小。3例进行了保留乳腺的手术。 15例(83%)进行了乳房切除及腋窝淋巴结清扫术，其中阳性淋巴结平均数为3个(范围0-14)。由此认为多西紫杉醇联合蒽环类抗生素可以明显缩小原发性可行手术的乳腺癌的瘤块体积，同时是患者可以很好耐受的化疗方案。

　　J.Bines等对预后不好的晚期乳腺癌应用多西紫杉醇治疗取得了很好的疗效。一般认为，多西紫杉醇治疗转移性乳腺癌有效率较高(45%-60%)。 J.Bines等选择Ⅱ A和ⅢB的乳腺癌患者 36例进行 2疗程化疗：多西紫杉醇 36 mg/m2，共 6周。患者中位瘤块直径6.7 cm，ER+54%，PR+ 42%， HER-2++17%， HER-2+++21%。不良反应为血液学毒性反应、脱发、胃肠道反应，但均可耐受化疗，无中途退出者。其中26例在给药1个周期后进行评价，临床客观有效率为54%，其中 1 例完全缓解， 3例病情进展(12%)。对于预后较差的病人，该研究提示了可喜的实验结果。

　　总之，多西紫杉醇治疗晚期转移性乳腺癌，在国外进行的大规模前瞻性随机Ⅱ 期临床研究中取得了令人振奋的结果。与其它单药相比，多西紫杉醇的优势在于其更高的缓解率，更长的中位至疾病进展时间，更长的至治疗失败时间，以及更益于处理的安全特性。多西紫杉醇的出现，为我们治疗晚期转移性乳腺癌提供了更为有力和有效的武器。

　　此外，一些研究显示，对于晚期非小细胞肺癌，无论是初治者，还是经过顺铂为主的方案化疗后进展者，多西紫杉醇同样显示出独特的抗癌活性。而对于诸如宫颈癌、卵巢癌、皮肤鳞癌、腹膜肿瘤及原发灶不明确的肿瘤，有初步的研究证实，多西紫杉醇也具有一定的疗效。可见，在治疗恶性肿瘤的应用中，泰索帝有着广泛的前景。