恶性胸水的鉴别诊断

 

1. 结核 本组有4例肺癌胸水初诊时被误诊为结核性胸膜炎。直到经过一个多月的抗痨治疗无效才得到正确诊断。误诊原因：（1）因大量胸水掩盖原发病灶。（2）非血性胸水，而且未查到癌细胞。（3）发热、消瘦、少数还有多汗而误诊为结核中毒症状。值得注意的是少数肺癌是在原发结核的基础上发生癌变，以及结核与肺癌两者并存。

2 肝性胸水 肝硬化合并腹水是常见病，对伴有胸水者肿瘤临床医生容易误诊为癌变转移所致胸水。其实肝病并发胸水者并非少见。肝性胸水可发生在单侧或双侧胸腔，而且多伴有腹水。其发生因素是：（1）低蛋白。（2）门脉高压所致胸壁静脉出血，渗出。（3）横膈局部缺损，腹水进入胸腔。（4）乙肝病毒免疫复合物沉积在胸膜及其毛细血管壁造成毛细血管炎症渗出。横膈上存在活瓣样小孔，腹水只能单向进入胸腔，当腹水的生成量与吸进胸腔的腹水量相等时，即可出现不伴腹水的肝性胸水。

3 乳糜胸水 在与恶性胸水鉴别的病症中，一种少见的乳糜胸水，应加以注意：（1）因先天性胸导管或乳糜池缺陷，外伤或手术疤痕形成阻塞或压迫胸导管与乳糜池临床即可出现顽固性胸水。患者一般体质良好，对抗痨、抗生素或抗癌药均无效。胸水随抽随长，外观呈乳糜状，由于含有大量脂肪滴苏丹染色阳性。（2）因手术损伤胸导管致乳糜胸。胸导管是人体最大的淋巴导管，位于脊柱前纵韧带。据报道，为预防开胸手术时乳糜胸的发生，用预先结扎胸导管的办法有一定效果。（3）肝性乳糜胸。其发生机制系因肝硬化门脉高压导致淋巴液增加，淋巴管内压力增高，使胸膜淋巴管扩张和破裂，淋巴液外溢形成乳糜胸。

4 原发于心、肾胸水也常见，本文从略 少见的肺吸虫病可致胸腔、腹腔以及心包积液，本病肺吸虫皮试（+），嗜酸粒细胞增高，结合流行病学详问病史可做出诊断。结节病引起胸腔积液也属罕见，本病易误诊为结核。支气管镜活检可做出正确诊断。

对鉴别良恶性胸水主要是提高认识，密切结合临床，依据病理活检，检查脱落细胞，测定胸水中的标记物，如癌胚抗原、乳酸脱氢酶、铁蛋白、ADA、LZM等以及借助血气分析，检查染色体，都有一定参考价值。