肝癌的诊断及分期标准

 近年来不应再有单纯依赖AFP诊断肝癌的标准，对于AFP阴性的肝癌病例应作其它肝癌标志物检查等。而对于肝癌分期标准的意见则主要是以往的标准中Ⅱ期的跨度过大。描述过简，不利于分别具体情况及应考虑与国际抗癌联盟所颁布的TNM标准接轨等。在1977年的肝癌诊断标准中确曾有一个单纯依靠AFP诊断肝癌的标准，其表述为“AFP>400μg/L，持续4周，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者，即可诊断为原发性肝癌”。这个标准是为了适应当时在大规模的肝癌普查中检出AFP高浓度的病例所设。确实，真正符合上述标准的病例绝大多数为原发性肝癌，不过执行起来并不容易，因为活动性肝病就不易排除。而且，肝癌的诊断应包括定性诊断与定位诊断两个部分，即使按上述标准诊断了肝癌，但肝癌不能定位则无法进行手术切除、放射治疗、局部酒精注射等疗法。诊断的目的是治疗，若不能适应治疗的需要，诊断就不能视为完善。 
     我国1977年提出的分期方法则是根据70年代初大规模的肝癌普查检出了许多临床前期肝癌的事实而提出的，即无症状与体征的肝癌为Ⅰ期肝癌，有黄疸、腹水、恶液质或远处转移之一者为Ⅲ期，介于两者之间的为Ⅱ期。简明扼要且适用。当然，Ⅱ期的跨度过大、又未能表述与门静脉癌栓，肝门及腹腔淋巴结转移等分期要素，与国际抗癌联盟所发布的TNM分期相去过远，故确应予以修订。TNM分期中的T是指肿瘤、N指肝门淋巴结、M指远处转移。T又依肿瘤是否大于2cm、有无血管浸润及是否在一叶等细分为T1～T4，然后再将不同的T、N、M组合成Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅣA、ⅣB六期。TNM分期十分细腻，尤其T的分期中T1～T3的分期取决于是否有癌周小血管的浸润，故实际上是一个建筑在病理检查基础上的分期。由于肝癌能作手术切除的病例不多，取得病理检查的机会少，故TNM分期在实际应用上颇多困难。尤其TNM分期中未考虑到合并肝硬化的情况，而肝硬化的肝功能情况更是制约治疗方案选择与估计预后的重要因素，故在第四届全国肝癌学术会议上我们汇总了一些专家意见提出了一个分期标准。
    新的分期标准应能大致与我国以往的标准及TNM标准相通，以便能利用以往的资料及参与国际学术交流。对于这个标准目前尚有不同意见，主要有：
    (1)与国际接轨直接采用TNM分期、不必另拟分期标准。
    (2)Ⅰ期中应将直径<2cm的肿瘤列为Ⅰa、Ⅲ期中应将远处转移及肝功能Child C级列为Ⅲb。
    (3)肝癌的分期标准中不必列入肝功能分级，可将肝功能分级情况另列。我们认为将肝癌进行分期的实用性在于帮助选择治疗方案，而严格的TNM分期在手术后方能建立，其实用性较差。TNM分期中只将肿瘤大小定为<2cm与>2cm，事实上一个直径3cm的肝癌与一个直径>10cm的肝癌预后绝不相同，这已为我国大量的临床实践所证实。
    所以对我国的肝癌进行临床分期似乎应以符合我国国情而又大致能与国际标准相合为好。将直径<2cm的肝癌单列为Ⅰa期的意见可取，因为其预后、特别是手术切除后的后果更好于2～5cm直径的肝癌，而且单列为Ⅰa期亦正与TNM分期之Ⅰ期相吻合。同理，将远处转移单列为Ⅲb期亦与TNM分期之ⅣB期相吻合。