前列腺癌的放射治疗建议规范
导读：放射治疗是前列腺癌的根治性治疗手段，适合于临床T1-4N0-1M0期前列腺癌的治疗。放疗（包括外照射和组织间照射）和手术都是局限T1-T2期前列腺癌的重要治疗手段
放射治疗是前列腺癌的根治性治疗手段，适合于临床T1-4N0-1M0期前列腺癌的治疗。放疗（包括外照射和组织间照射）和手术都是局限T1-T2期前列腺癌的重要治疗手段。在美国，越来越多的病人接受放疗，各有1/3的早期（T1-2N0M0）前列腺癌分别接受外照射、组织间照射和手术治疗。局部晚期(T3-4NxM0) 前列腺癌不能做根治性手术，放疗是有效治疗手段，放疗联合内分泌治疗是局部晚期前列腺癌标准治疗手段，放疗联合内分泌治疗和单纯放疗比较，显著提高了局部控制率和生存率。此外，放疗是晚期或转移性前列腺癌的姑息性治疗手段。
放疗技术包括外照射和组织间照射（近距离照射或永久性粒子植入），外照射技术包括常规照射、三维适形放疗和调强放疗。永久性粒子植入仅适用于预后好的局限早期前列腺癌的治疗。近十年来，三维适形放疗、调强适形放疗和质子治疗的开展，使肿瘤局部控制率提高，而正常组织毒副作用降低或未增加。
一、危险性分析和治疗原则
前列腺癌治疗前根据血清PSA浓度、肿瘤Gleason分级和临床分期进行危险度分析，判断肿瘤的预后，以确定临床治疗方案。PSA结合肿瘤分级和临床分期能初步预测淋巴结转移状况、前列腺包膜或精囊受侵机率，为临床治疗选择提供参考。
依据临床分期、PSA、Gleason分级，将前列腺癌分为早期（局限期）前列腺癌和晚期（转移性）前列腺癌。早期前列腺癌定义为肿瘤局限于前列腺，无淋巴结转移或远处转移。早期前列腺癌又分为低危、中危和高危三组。低危局限期前列腺癌的治疗应考虑局部根治性治疗手段，包括根治性前列腺切除术或根治性放疗（外照射或粒子植入）。由于前列腺癌自然病程较长，根据年龄和预期寿命，部分低危病人可密切随诊观察；中危病人的治疗需做综合治疗，如根治性前列腺切除术加术后辅助性放疗，或高剂量放疗综合4-6个月内分泌治疗；高危病人或局部晚期前列腺癌单纯手术或放疗不可能治愈疾病，必需考虑放疗和长程内分泌（2-3年）综合治疗。转移性前列腺癌的治疗主要为内分泌治疗，辅以姑息性放疗，改善其局部控制率和缓解症状。转移性前列腺癌在临床上认为不可治愈，但部分病人可带瘤长期存活。前列腺癌的预后分组和治疗建议见表1
表1. 前列腺癌的预后分组和治疗原则（参考NCCN前列腺癌治疗指南）
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预后分组和定义
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治疗建议
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局限期低危
T1-2a，Gleason 2-6，PSA<10 ng/ml
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预期寿命<10年
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l 观察；
l 三维适形/调强适形放疗；
l 粒子植入
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预期寿命≥10年
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l 观察；
l 三维适形/调强适形放疗；
l 粒子植入；
l 根治性手术±盆腔淋巴结清扫
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局限期中危
T2b-2c或Gleason 7或PSA 10-20 ng/ml
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预期寿命<10年
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l 观察；
l 影像引导三维适形/调强适形放疗（合并或不合并组织间照射）±4-6个月内分泌治疗；
l 根治性手术+盆腔淋巴结清扫
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预期寿命≥10年
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l 影像引导三维适形/调强适形放疗（合并或不合并组织间照射）±4-6个月内分泌治疗；
l 根治性手术+盆腔淋巴结清扫
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局限期高危
T3-4或Gleason 8-10或PSA >20 ng/ml
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l 影像引导三维适形/调强适形放疗+内分泌治疗（2-3年）
l 根治性手术+盆腔淋巴结清扫 （如果肿瘤没有固定）
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局部晚期
任何TN+M0（盆腔淋巴结转移）
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l 影像引导三维适形/调强适形放疗+内分泌治疗（2-3年）
l 内分泌治疗
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晚期（转移性）
任何T任何NM1
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l 内分泌治疗或化疗
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二、放射治疗原则
外照射原则
l 使用三维适形放疗或调强适形放疗技术，如果放疗剂量＞78Gy，应当全程使用IGRT
l 低风险病例照射剂量为75.6-79Gy /36-41次，中高风险为78-80+ Gy
l 高风险推荐盆腔淋巴引流区预防并综合内分泌治疗2-3年
l 中风险可以综合内分泌治疗4-6个月
l 低风险不必行盆腔淋巴引流区预防及内分泌治疗
l 前列腺癌根治术后有不良病理预后（切缘阳性、精囊腺受侵、包膜外侵犯、或术后可检测到PSA）或PSA复发时应当放疗
组织间照射原则
l 粒子植入治疗只适用于低风险前列腺癌
l 中风险病例如果行粒子植入治疗应当综合外照射40-50Gy，如果前列腺体积较大放疗前应当通过新辅助内分泌治疗缩小前列腺体积。
l 高风险病例不适合粒子植入治疗
l 前列腺过大或过小，存在尿路梗阻，有经尿道前列腺切除史不适合粒子植入治疗
l 单纯I125粒子植入治疗剂量为145 Gy，外照射40-50Gy后I125粒子植入治疗剂量为110 Gy
图A、B、C为前列腺癌调强适形放疗时的靶区勾画和剂量分布（无盆腔淋巴结预防）
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