食管穿孔的手术办法

　　食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔的部位、裂口的大小、入院的迟早和治疗措施是否正确。如果治疗时间延误到24h以上，其病死率可高于早期治疗的3倍。

　　(1)颈段食管穿孔：

　　①手术指征：颈段食管穿孔大多是器械损伤引起，穿孔往往较小，发现较早，经非手术治疗约80%病例可获治愈，但在以下情况仍要考虑手术治疗：A.裂口较大和贯通伤引起的穿孔，伤后24h内可将食管裂口一期缝合;24h以后，则多不主张一期缝合，而是放置引流。B.穿孔时间较久，或经保守治疗病员出现发热，白细胞增高。X线检查已出现颈部及纵隔感染、脓肿形成。一般对于第4胸椎平面以上的纵隔感染，均可经颈部切开引流，同时给鼻胃管饲食，创口大多能很快愈合。C.颈段食管异物穿孔已形成局部脓肿者。D.有远端梗阻的穿孔，应给予解除梗阻的手术治疗。

　　②手术方法：颈部食管穿孔如行修补手术，可经左胸锁乳突肌前缘作斜行切口，逐层解剖进入食管间隙，游离出食管，间断缝合修补裂口，冲洗切口，并放置引流。如行切开引流，则应根据肿胀及压痛的部位来决定，切开前先作穿刺进一步判明脓肿之部位。如肿块及压痛在颈部两侧均较弥漫，可以经右颈切口引流，因为食管距右侧胸膜较远，其间隙较宽，引流较好，而不易误伤胸膜。切开脓肿吸尽脓液，如系异物穿孔，应将异物取出，可放置烟卷式引流两根或上方用烟卷式，下方用软胶皮管引流。

　　(2)胸段食管穿孔：

　　胸部食管穿孔的预后较差，病死率甚高，多数人主张早期手术治疗。开胸手术的目的在于充分引流胸腔渗液和食管漏出物，修补裂口，防止纵隔及胸膜进一步污染。

　　①手术路径：经胸途径根据穿孔的部位来确定，下段食管穿孔，多破入左侧胸腔，应行左侧开胸;中段以上，多行右侧开胸。进胸后充分暴露纵隔，将坏死及炎性组织清除。

　　②手术方法：

　　A.初期缝合修补：主要适用于穿孔后24h以内者，但亦有不少超过24h行修补获得成功者。因而穿孔后的时间并不是衡量能否手术修补的惟一标准，而感染和食管壁炎性水肿的严重程度则是重要的决定因素。缝合修补时可将创缘稍加修剪，用细丝线间断缝合食管黏膜层和肌层，不能分层缝合者可作全层缝合，修补后可用胸膜片、带蒂肋间肌瓣、心包瓣、下胸段食管破裂亦可用带蒂膈肌瓣及胃底覆盖加强。最近有人报告自发性食管破裂11例，9例均在24h后(最长者18天)开胸修补，采用带蒂大网膜折叠为数层覆盖于裂口及周围，11例均获得成功。不带蒂的大网膜亦可作为修复物来修复食管裂口。

　　B.闭合缺损：食管穿孔时间较久，食管壁炎症，水肿明显，裂口已不能直接缝合，如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或空肠移植片修补，无须将穿孔边缘对拢缝合，而将补片或移植片覆盖在穿孔周围，并缝合在食管健康肌层上。如用带蒂空肠移植片覆盖，可游离一段长约8cm带血管蒂的空肠，从结肠后引出，于肠系膜对侧切开肠管，除去黏膜层，从食管穿孔处边缘的食管腔内引出间断缝线，将空肠移植片盖在缺损上，缝线在空肠浆肌层移植片外结扎固定，再将移植片边缘合在食管健康之肌层上。

　　C.食管置管术：对晚期胸内食管穿孔，不能采用缝合修补或补片闭合缺损者，于开胸清除所有污染及坏死组织，通过食管穿孔在食管腔内放置T形管，并由胸壁引出，使食管内容物外流，在穿孔附近及胸腔内各放置闭式引流。T形管放置3～4周形成瘘管后拔出，改为开放引流(图6)。食管置管完后可行胃造口减压，空肠造口饲食，一组10例36～94h的晚期食管穿孔，采用这种治疗方法，8例治愈，仅2例死亡。

　　D.颈段食管外置(或造口)并胃造口术：晚期食管穿孔，胸腔感染严重或病人情况差不能耐受开胸手术者，可将颈段食管外置(或造口)，胸腔闭式引流，及在腹部作小切口，将贲门结扎关闭，同时行胃或空肠造口饲食。这种手术方法的目的是阻止从口腔带入的感染和胃内容物反流对胸腔的刺激，促使感染得到控制及瘘口闭合，但大多数病例需要二期手术重建食管。

　　E.全胸段食管切除术：经胸腔引流及应用抗生素等治疗仍不能控制的严重纵隔感染和食管广泛损伤的病例，可行全胸段食管切除。颈段食管外置，贲门予以缝合关闭，做胃或空肠造口饲食，经2～3个月，病人全身情况好转后再行食管重建，全胸段食管切除可剖胸或采用食管内翻拔脱。

　　F.原有食管疾病并发穿孔的处理：当食管穿孔远端有狭窄、贲门失弛症及裂孔疝等基础疾病，早期若病员情况允许，在穿孔缝合修补后，可针对基础疾病进行手术治疗。如贲门失弛症行贲门肌层切开，裂孔疝修复，狭窄切除作食管胃吻合等。Fulton等曾对狭窄处穿孔的病例采用腔内置管(Celestin管)，防止唾液和胃内容物污染纵隔而获得成功。如果上述措施不能施行，有人采用颈段食管外置，使每天大约150ml唾液不经破裂之食管，有利于裂口的愈合。亦可对狭窄部扩张或食管腔内置管，再行食管穿孔修补。据有关文献报道的4例食管穿孔病例，2例因食管腐蚀伤行食管镜检查，2例为食管异物引起食管穿孔，均行改良Mill食管腔内置管获得成功。这种方法可减少唾液和胃内容物污染纵隔，尚有支撑管腔和预防食管瘢痕狭窄的作用。