浸润性膀胱癌的手术治疗

　　膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的肿瘤，临床上把膀胱癌分为表浅性膀胱癌(Ta～1及原位癌Tis)和浸润性膀胱癌(T2～4)两大类。浸润性膀胱癌恶性程度高，目前治疗还是以外科手术切除治疗为主，根据不同的外科手术方式有腔内经尿道切除(TURBt)和开放手术两种，其中开放手术又可分为膀胱部分切除术和膀胱根治性切除尿流改道术。近年髂内动脉栓塞化疗联合TURBt治疗膀胱癌的兴起，已可取代大部分适于做膀胱部分切除术的病例。膀胱根治性切除术仍是大多数浸润性膀胱癌的首选方法，随着手术技巧的不断提高及设备的不断改进，出现了保留性功能的膀胱根治性切除术、腹腔镜下膀胱根治性切除术等新的术式，尿流改道术也更加合理，患者的术后生活质量得到了很大的改善。

　　二、经尿道膀胱肿瘤切除术：单纯行经尿道肿瘤电切术适用于浅肌层浸润的低分级小肿瘤，或不适合行膀胱开放手术者。

　　具有损伤轻、患者痛苦小、住院时间短、并发症少、病死率低、可重复施行、且对膀胱功能无影响等特点，目前已广泛应用于临床，作为浅表性膀胱癌首选治疗，但不主张单独应用于大多数浸润性膀胱癌，仍可用于浅层肌肉浸润的较小膀胱肿瘤。一般认为浅表肿瘤(Tis、Ta、T1)大多可行腔内经尿道切除,部分分化良好、局限的肿瘤也可行TURBt。随着医学的发展，单纯的腔内经尿道切除已逐渐被综合性治疗所代替，而且一些辅助性的治疗也使得TURBt应用范围更加广泛。值得一提的是，髂内动脉栓塞化疗联合腔内经尿道切除治疗膀胱癌，20世纪80年代国外曾报道应用经导管髂内动脉栓塞术控制严重膀胱出血。近年来，此项技术已日益被临床所接受,其适应证更为广泛。许多学者认为,即使T2期以下分化较好的浅表膀胱肿瘤行腔内经尿道切除后,也多在1年内复发,3年内复发率可达60%,甚至到90%，且切除膀胱标本可有肿瘤残留。国内学者从超微结构的病理学观察研究中发现,术前动脉灌注化疗不仅使癌细胞的生物膜系统遭受破坏,蛋白合成发生障碍,酶系统受到损害,而且也使肿瘤间质同时出现血管减少,肿瘤内供血障碍,促使肿瘤细胞坏死。对于高龄晚期膀胱癌患者不能或不愿行膀胱全切除术者,不失为有效的治疗方法。手术前做髂内动脉栓塞还有减少术中出血及手术危险性，减少癌细胞播散和转移;使较大的瘤体明显缩小,从而增加了手术的切除率，扩大了手术范围。国内报道经术前栓塞化疗TURBt组的3年复发率明显低于单纯TURBt，很多学者认为此种联合治疗方法可取代膀胱部分切除术,对减少膀胱部分切除的次数,保留膀胱及其生理功能有一定意义。

　　二、根治性膀胱切除术：大部分浸润性膀胱癌患者应行根治性膀胱切除术，包括盆腔淋巴结清除术。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑行尿道抽除。

　　随着手术技巧的不断提高及辅助治疗方法的改进，膀胱根治性切除术后死亡率下降，生活质量有极大改善。目前除部分T2膀胱肿瘤行膀胱部分切除和经尿道切除外,全膀胱切除仍是浸润性膀胱肿瘤治疗的金标准,对膀胱三角区、颈部较大的浸润癌或复发性浸润癌以及不论部位、大小,反复发作的浸润癌应采取膀胱全切。

　　膀胱全切术后应持续胃肠减压，密切观察胃液的性质、颜色、量并做好记录。待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水米汤开始逐渐过渡到流食、半流食直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。定时测体温及血白细胞变化，观察有无感染发生。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，定时翻身、叩背、咳痰，若痰液黏稠予雾化吸入，适当活动等措施可预防感染发生。