介入治疗不良反应及并发症的处理

导读：介入治疗不良反应及并发症的处理

　　 一、与穿刺和插管有关的并发症及处理 　　（一）暂时性血管痉挛 　　是较常见的并发症，原因为：1.多次穿刺不成功或插管时间过长；2.既往有血管病变史，如动脉粥样硬化等；3.局部血肿形成；4.导管导丝损伤刺激血管内皮细胞。血管痉挛时表现为局部疼痛，并可导致动脉血栓形成，而造成该动脉供血器官的缺血改变，如肢体坏死、偏瘫、癫痫等。处理方法：轻者可用普鲁卡因局部封闭，无效者可用盐酸罂粟碱60mg 静脉注射（也可用类似扩血管药替代），每4 -6 小时1 次。也可用交感神经阻滞药皮下注射，以增加血流量。如怀疑伴血栓形成，可在血栓形成的血管内注入稀释的尿激酶1000u,绝多数病人能自愈或治疗后完全恢复。 　　（二）穿刺点出血或血肿 　　是一种常见的并发症，原因：1.操作技术不熟练，多次损伤性穿刺，穿透动脉前后壁，人工压迫不得法；2.穿刺器械过粗或弯曲度不合适损伤血管壁；3.肝素用量过量或病人凝血机制障碍。处理方法：加固压迫，抗感染，一周后理疗，局部湿热敷及静脉注射肝素100-150mg（肝素125u 相当于1mg）。大血肿可用透明质酸酶150-300u 向血肿内直接注射。如以上处理无效，血管受损明显，即应行手术清除。 　　（三）动脉血栓形成和栓塞 　　原因：1.导管表面粗糙，损伤血管内皮，血小板聚积其表面逐渐形成血栓；2.导管长于导丝，导管远端凝血块被推出形成栓塞；3.肝素化不足，操作时动脉硬化斑块脱落，血液高凝状态。处理方法：于血栓或栓塞血管内注入稀释的尿激酶1000u，再经静脉给溶栓，扩血管药继续治疗。必要时可用导丝或导管通开血栓后，再灌注溶栓药物。 　　（四）脊髓损伤 　　损伤原因：1.离子性高渗造影剂毒性作用；2.导管插入血管后阻碍血供，引起暂时性脊髓缺血；3.抗癌药物的毒性作用；4.凝血块引起脊髓节段动脉的栓塞或血栓形成；5.多次反复操作后血管的机械性损伤引起血管狭窄或阻塞。处理方法：1.早期使用脱水剂（如甘露醇），以减轻水肿；2.血管扩张剂（如罂粟碱、复方丹参注射液）；3.激素类（如地塞米松）以减轻局部炎症过程；4.抗感染，防止褥疮及呼吸、泌尿系统感染；5.保持大便通畅；6.增加神经营养性药物的补充。大多数病人经过15-30 天的积极治疗都能逐渐好转,病情严重者治疗无效。 　　（五）其他并发症 　　穿刺插管不当还可引起：1.动脉内膜下通道形成；2.血管穿孔和血管壁断裂；3.假性动脉瘤；4.气栓；5.导管导丝在血管内打折；6.导管打扣或折断；7.腹腔后血肿等。 　　二、栓塞疗法的并发症及处理 　　（一）栓塞术后综合征 　　几乎所有患者栓塞后2-3 天内都会出现由于栓塞部位组织缺血及炎症反应所致的“栓塞术后综合征”。表现为局部疼痛、发热、恶心呕吐等，可持续3-7 天，对症处理均可缓解。 　　（二）非靶器官栓塞 　　是栓塞物质反流造成，如脑、肺、胰、脾、肾、肿囊、胃肠等动脉的栓塞，是栓塞疗法的一种严重并发症，操作时应尽力避免，根据病变血供选择适宜的栓塞剂，不断调整注射速度和多次复查造影，以防止意外栓塞如发生误栓，必要时需行外科手术处理。 　　（三）其他 　　栓塞疗法还可致肝、肾功能受损或衰竭的并发症。在术前术后都要注意保护肝肾功能，并密切注意其变化，以便及时处理有关不良反应。 　　三、灌注疗法的并发症及处理 　　（一）血管壁损伤 　　短时间内经肿瘤供血动脉灌注较高浓度的化疗药物及超选择性插管，可引起血管壁的损伤，表现为局部出血、血肿、血管栓塞等，致该供血动脉及其分支的狭窄甚至闭塞。 　　（二）化疗药物反流 　　灌注化疗药物时，化疗药物反流进入邻近动脉引起该动脉供血器官的并发症：如肝动脉灌注化疗时，化疗药物反流，可引起胃十二指肠炎、胃溃疡、胆囊炎、胰腺炎等。 　　（三）器官功能损害 　　动脉灌注化疗也可引起灌注器官功能暂时性损害，也可发生骨髓抑制或损伤。操作时缓慢给药以及给予抗凝剂可减少或推迟这些并发症的发生。治疗包括：使用血管扩张剂如烟酰胺、罂粟碱、低分子右旋糖酐、丹参等改善血循环，应用地塞米松或甘露醇脱水治疗及对症处理。 　　（四）消化道反应 　　灌注疗法后患者常出现恶心呕吐、食欲减退等消化道反应，一般持续5-7 天，对症治疗症状均可缓解。 　　3. 感染 　　恶性肿瘤患者并发感染常是主要死亡原因，60 %-70%的白血病或恶淋患者和40%%-50%的实体瘤患者死于感染。这与肿瘤病人存在一系列感染易感因素不无关系。1.机体免疫力降低、部分肿瘤患者存在体液免疫功能缺陷。Hodgkin 病或晚期肿瘤病人可有细胞免疫功能明显低下。放疗、化疗、皮质激素治疗均可使机体免疫功能低下。2.屏障防御破坏，肿瘤组织破坏皮肤粘膜，晚期病人褥疮形成，不少抗肿瘤药物对宿主皮肤和粘膜的正常屏障完整性破坏。3.粒细胞减少，大多数化疗药物可引起短暂粒细胞减少，少数化疗药物具有延缓的骨髓毒性。强烈化疗方案常伴有粒细胞明显减少。对骨髓贮备能力差的病人尤其如此。放射治疗对粒细胞也有程度不一的影响。肿瘤累及骨髓往往引起粒细胞显著减少。4.肿瘤本身引起水肿、糜烂、溃疡、坏死、压迫和梗阻均有利于感染的发生。近年来癌症病人的感染的主要病原已有明显变化。目前多见的病原菌为革兰染色阳性细菌，特别是大肠杆菌，克雷伯杆菌和绿脓杆菌。草绿色链球菌和棒状杆菌在长期粒细胞低下的病人中可引起严重感染。另外真菌也为重要病原，尤其是长期粒细胞低下而又接受抗生素预防的免疫抑制病人易受真菌感染。另有病毒感染也是重要的继发并发症。如单纯疱疹、带状疱疹和巨细胞病毒感染，肿瘤患者中病毒性肝炎的发病率也较高。 　　癌症病人的感染类型可包括肺炎、败血症、皮肤感染、尿路感染、腹腔感染及中枢神经系统感染。早期按经验进行抗生素治疗现仍为治疗癌症感染的准则，不必等检验结果即应实施。1.静脉给药；2.用广谱抗生素；3.杀菌性；4.使用抗真菌药；5.足够的治疗期限。 　　近年来药物相互作用的问题已在肿瘤化疗临床引起重视。除了磺胺类药物可影响MTX的血浓度以外，尤需强调的是在使用DDP 进行化疗期间，如欲进行抗生素治疗，应避免选用氨基糖甙类抗生素，否则会加重DDP 的肾毒性。 　　对于严重的粒细胞低下的病例，粒细胞输入技术为一种有效的辅助治疗措施。已经有过粒细胞计数明显低下的病例，如仍需进行化疗，则有必要考虑是否采取自体骨髓移植。 　　癌症病人感染的预防应注重治疗方案个体化，加强营养和支持疗法，减少创伤和感染机会，减少病原体的侵入。 　　4. 胃肠道症状 　　（1）恶心呕吐：这是晚期癌症患者的常见症状，常是化疗、放疗的副作用，或由于消化道梗阻、电解质失衡所致，不易解释的恶心呕吐伴头痛需排除脑转移。长期的焦虑也是激起呕吐的一个心理因素。 　　灭吐灵，维生素B6 及常见的中枢神经系统5-HT3受体的拮抗剂如呕必停、康泉等药均可取得良好疗效。皮质类固醇有时可作为合适药物，其作用机制目前还不太清楚，似因减轻肿瘤部位水肿而解除肠道梗阻的因素。常用地塞米松4-20mg/次静注。 　　（2）食欲不振：可能与全身不适或情绪抑郁、紧张和忧虑以及胃肠道念珠菌感染疾病、便秘有关，或源于肿瘤本身。患者对食欲缺乏兴趣，甚至一提食物就恶心，医务人员应协助病人寻找刺激食欲的原因，食物应注意色香味形，少量多餐，有时也需特殊治疗，适当给皮质类固醇即可奏效。 　　（3）便秘：这是阿片类止痛剂常见的副作用，或是由于进食少或过于精细缺乏纤维素所致。如果伴有精神紧张会加重症状，处理方法是多食纤维素的食物如蔬菜、水果，还可用些蜂蜜、缓泻剂或灌肠等。这里最重要的是要预防便秘的发生。如长期使用阿片类药物应同时使用缓泻剂，刺激肠蠕动的药物及大便软化剂如通便灵、番泻叶、液体石蜡，稀释的甘露醇等。 　　（4）腹泻：化疗及下腹部放疗或肠道手术所致的吸收不良可引起腹泻，细菌感染、脂肪吸收困难，对特殊食物过敏，精神心理因素等也可引起腹泻。轻度腹泻予以饮食调整即可缓解，长期腹泻可用肠道镇静剂，长时间腹泻均需使用粘膜保护剂及补充钾和营养。 　　（5）呃逆：常由于胃、食管或肝的疾病对横膈刺激而引起。临床一般吸入二氧化碳可暂时控制，也可采用针灸和中药降逆止呕，适当的镇静剂有时可奏效，对于顽固性呃逆可行膈神经封闭，中药和针灸治疗往往也能收到好的疗效。 　　5. 泌尿系统症状 　　（1）尿路感染：根据尿培养和药敏试验选用敏感抗生素，嘱病人多饮水，有尿道梗阻者，应放留置导尿管。 　　（2）尿失禁：如果仅在夜间发生，可在夜间叫醒患者，或在早晨使用利尿剂。如持续性尿失禁，应保留导尿管，并定时膀胱冲洗，预防尿路感染。 　　（3）血尿：首先查明病因，对症治疗，应使用蕈状导管保留导尿，为防止血块堵塞，应持续膀胱冲洗，吸出血块，应用止血剂。 　　6. 皮肤表现 　　瘙痒和褥疮常见于终末期患者，如果瘙痒源于皮肤干燥，可用水分增加剂，皮肤乳膏等减轻症状。褥疮发生的主要因素是局部受压，血液循环受到障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需的营养以至失去正常功能而形成组织坏死和溃烂。如老年、营养不良、低蛋白症，贫血的肿瘤病人均增加褥疮的易发性。经常保持皮肤的清洁，干燥、变换体位，勤换内衣、床单，减少摩擦，受伤，采用调节压力的褥垫和坐垫或使用一半充水的空气床垫可预防。已形成创面的患者，要保持无菌湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长，加速创面愈合。坏死组织应尽量清除，然后可使用促进肉芽形成干燥创面，促进表皮再生的药物，难治性创面可采用高压氧治疗。 　　7. 口腔症状 　　常出现于大量细胞毒药物治疗后的2-10 天，或头颈部肿瘤的放疗期间，通常在治疗结束2-3 周后缓解。但也可能持续更长时间。在输注细胞毒药物（如氨甲蝶呤）的同时口含冰片可以防止口腔炎的发生。口腔炎通常由于患者对果汁等酸性或热的食物敏感才被发现。首先出现红斑，然后口疮溃疡形成，严重病例可见大片溃疡形成和粘膜脱落，但要排除白色念珠菌的感染。已形成口腔炎可嘱其大量饮水，多食水果，补充维生素类药物，甚至可外涂一些溃疡糊等，可慢慢缓解。 　　8. 脱发 　　头皮放射治疗和某些细胞毒药物的治疗可导致脱发，通常在上述治疗开始2-3 周后发生。停止治疗时，头发可重新生长，应事先告知患者解除其精神压力。 　　9. 阻塞性淋巴水肿 　　由于恶性肿瘤及其转移瘤、放疗、手术治疗后等多方面原因引起，治疗常用利尿剂，也可使用肢端泵，如肢体远端受累则需抬高患肢。适当选用地塞米松。 　　10. 抑郁 　　抑郁是癌症病人最常见的精神心理障碍之一，是由于皮层下中枢神经系统功能障碍的结果，患者常有情绪烦躁不安或对任何事物缺乏兴趣，食欲减退，反应迟钝，困倦无力，情绪低落，失眠或嗜睡甚至反复出现自杀死亡念头。 　　长期和严重的抑郁可采用心理与躯体疗法相结合的方法。三环类化合物为首选的抗抑郁药，其具有功效肯定，安全方便的优点。目前临床选择5- 羟色胺再摄取抑制剂以氯西汀（百优解）、舍曲林（郁乐复），帕罗西汀（赛乐特）为代表。重症应咨询精神卫生工作者。 　　11. 坏死恶臭的肿瘤 　　进行性增长的肿瘤组织，可侵及表皮、形成溃疡，组织中的坏死，散发出恶臭，如果被厌氧生物感染则更严重。治疗首先处理病灶。局部处理如冲洗，用30%的双氧水大量冲洗，清除坏死组织。(编辑:)

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