肝癌治疗中介入疗法的应用价值

导读： 随着对肝癌诊治研究的进步，经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）、CT或B超引导下经皮肝穿刺无水酒精（或蒸馏水）注射术已成为治疗肝癌中广泛应用的方法。

    本文总结分析生存期超过5年的30例肝癌患者的临床资料，探讨介入方法在治疗肝癌中的应用价值。

    (一）资料与方法

    1.1 一般资料 本组30例肝癌患者存活超过5年，男28例，女2例;年龄15～70岁，平均53.9岁。24例有乙肝史，19例有肝硬化。肝功能Child-puch分级A级15例，B级14例，C级1例。首次治疗肿瘤分期T 2 N 0 M 0 18例，T 3 N 0 M 0 6例，T 3 N 1 M 0 1例，T 4 N 0 M 05 例。肿物共36个，1.5cm×1.5cm～14cm×16cm，直径≥5cm15个，<5cm21个。单发24例，多发6例。19例有包膜。门静脉左支瘤栓1例，胆道内有瘤栓1例。27例开腹术者均有病理报告，其中21例肝细胞性肝癌，1例混合细胞性肝癌，1例肝母细胞癌，1例肾上腺癌肝转移，2 例结肠癌肝转移，1例肝癌伴升结肠癌即双位癌。3例未开腹根据肝内占位病变、肝病史、AFP>400ng/ml超过3个月临床诊断为原发性肝癌。

    1.2 方法

    1.2.1 TACE方法 采用Seldinger方法，经皮经股动脉穿刺，置入5F Rosch肝型导管或Cobra导管于肝动脉，造影确定有无血管变异，排除动静脉瘘等特殊情况，将导管尽量送达肿瘤供血血管，TACE术中用药:5氟尿嘧啶0.25～1.25g，丝裂霉素0～20mg，表阿霉素0～40mg，超液化碘油0～40ml。栓塞术后摄片确定栓塞治疗情况，同时为后期疗效对比观察做准备。

    1.2.2 经皮肝穿刺无水酒精（或蒸馏水）注射术方法 TACE反应期过后即可进行。局麻成功后，采用（21～22）G带芯肝穿刺针，在CT或B超引导下经皮穿刺入肝肿物内，小于5cm肿物者刺入肿物中心，大于5cm肿物则刺入肿物周边，拔出针芯回吸无血后，即可注入无水酒精（或蒸馏水）2～10ml。拔针时边推局麻药边退针。每周注射1～2次，连续3～5 次。

    (二)结果

TACE及无水酒精（或蒸馏水）注射术后，半个月～2个月内检查肿物大小变化。累计共88人次接受TACE术，最多1例接受11次。CR2人次，PR38人次，NC30人次，PD18人次。8例因肝癌巨大或肿物靠近肝门，介入栓塞术后肝肿物缩小，做二期切除成功。接受无水酒精注射术65人次，最多1例接受10次。2例重度肝硬化分别接受4次及3次高温蒸馏水治疗。CR1人次，PR34人次，NC28人次，PD9人次。27例开腹手术中接受1次肝癌切除术17例，累计TACE32次，无水酒精注射术33次，平均存活82.4 个月。接受2次开腹手术3例，首次均为切除术，第二次1例切除术，2例冷冻术，累计TACE9次，无水酒精注射术2次，平均存活148个月。接受3次开腹手术3例，首次均为切除术，第二次2例切除术，1例冷冻术，第三次1例开腹射频术，2例开腹无水酒精注射术，累计TACE8次，无水酒精注射术17次，平均存活135个月。开腹肝癌深度冷冻术3例，累计TACE20次，无水酒精注射术9次，分别存活65个月、84个月、64个月。开腹无水酒精注射术1例，探查见门静脉左支伴肿瘤栓子，重度肝硬化未行肿物切除，仅行直视

    下无水酒精注射25ml，门静脉置泵术后经双介入治疗，累计TACE3次，无水酒精（或高温蒸馏水）注射术5次，肝内原有直径5cm肿物消失，已存活104个月。3例肝癌未开腹，累计TACE16次，无水酒精（或高温蒸馏水）注射术6 次，分别存活100个月、89个月和66个月。

    (三）讨论

    经皮肝穿刺无水酒精（或高温蒸馏水）注射术及TACE对肝癌（包括复发肝癌）的治疗有重要作用。经皮肝穿刺无水酒精（或蒸馏水）注射术和TACE联合应用被称为双介入疗法，是安全有效的治疗手段。术前应用TACE使肝肿物缩小，增加大肝癌手术切除的机会。本组有8例因肿物巨大或靠近大血管，介入栓塞后肿物缩小，做二期切除获得成功，说明TACE 在这部分肝癌治疗中是有显著价值的。术前TACE有助于发现和杀死微小癌灶，帮助确定手术方式。术前TACE还有助于明确肝癌血供情况、有否动静脉瘘和静脉栓子，帮助预测手术风险及预后。经皮肝穿刺无水酒精（或高温蒸馏水）注射术和TACE一样有杀灭癌

    细胞、抑制肿瘤生长的作用，而且其副作用小给肝功能异常、不适合切除术、深度冷冻术或射频消融术的病人提供了有效实用的治疗手段。

    要正确处理好导管介入术、无水酒精注射术与其它肝癌治疗方法的关系。肝癌的发生、发展、切除术后复发、转移中每一阶段特点是不同的，且肿瘤大小、包膜、数目、肝功能及肝硬化等特征也不同，这就要求肝癌治疗要个性化。肝癌切除术、深度冷冻术及介入术等方法都有其特定的适应证和禁忌证，它们的应用为肝癌病人接受全方位个性化序贯治疗创造条件。所谓个性化序贯疗法是指:根据病人肝癌的大小、供血血管及相邻血管和脏器情况、有否癌栓、肝硬化及肝功能和全身各脏器等各方面情况选择最佳方案，并按计划跟踪随访及时进行后期治疗。目前，给予肝癌切除术、冷冻、射频消融、介入化疗栓塞、局部无水酒精注射等全方位治疗尚不多，多为一部门只开展一项治疗措施， 不能保证肝癌治疗的连贯性、科学性，因而影响了肝癌病人的生存期。

    应正确评价介入疗法在肝癌治疗中的地位。介入栓塞术治疗肝癌有一定效果，但介入栓塞术后切除下来的肝癌组织仍有活的癌细胞，研究认为此方法不能替代肝癌切除术。近年来开展的肝移植，为终末期肝病病人带来了希望，但由于其适应证选择严格，技术要求高，费用多，成功率及远期存活率还不高等特点，尚不能作为普遍开展的治疗肝癌的技术。随着肝肿物影像及标志物研究的深入，对肝癌大小、位置、性质和对肝功能的术前评估越来越精细，为肝癌的早期发现、早期切除创造条件。本组肝癌长期存活病人多有肝癌切除史甚至再次手术史，说明在正确选择适应证前提下，肝癌切除术是延长存活期的重要方法，也说明早期发现术后复发肝癌进行再切除是必要的，这与相关报道是一致的。介入疗法不能替代肝癌切除术，但可以配合切除术等方法，使肝癌病人的治疗更趋完善。