与肿瘤“博弈”

导读：“医，诚艺也”，“意也”，需要智慧，也充满着智慧。临床许多情况绝对不是公式化、程序化的一两招式所能应付的。

    笔者每次应诊，几乎都会遇到一些十分棘手的晚期肿瘤患者。应对疑难之症，其实并不存在简单划一的程序，更需要智慧的“博弈”。 

 
    先外后内除腹水
 
    肝癌、肝硬化晚期的严重腹水，临床十分常见。如何应对，大有讲究。中医有急则治标，缓则求本，标本兼顾等原则。此时，若一味利尿以救其标，也许暂时有效，但一则病家因腹水甚而常对过量汤剂不堪忍受，服后胀痛难受；二则大多正气已竭，虽利尿可取一时之效，终不治本，难以久长。笔者更愿在中医“标本理论”和“就近祛邪”思想指导下，外内分治，考虑缓急，并兼顾标本。

    如方姓男氏，年五旬，肝癌手术后，严重腹水，已两月余，用尽了利尿剂。速尿注射已达180mg/日，然腹部仍见日隆，腰围已达128厘米，别说平卧，斜躺都困难。临床诊查，只见舌红光剥，津液失承；胃脘胀痛、无法纳食。效古法，先以外用粉剂，脐周干湿敷交替，通阳利水，行气消肿。另予一内服方，轻剂，养胃益气，稍佐陈葫芦、冬瓜仁、生姜皮等利水而不伤脾胃之品。估计其用外敷两天后腹水可渐消，故内服药须外治两天后再服，恐同时服用胃脘难受，并叮嘱初起只能少量啜服，不可加重脾胃负担。一周后复诊，患者腰围已缩去10厘米，并有食欲。遂加大内服方中零毒抑瘤剂量，并加用稍微峻猛的温阳通利之药。约一个半月后，患者腹水尽消，腰围86厘米，两个半月后，体能恢复正常。

    调整退进巧祛黄

　　阻塞性黄疸，特别是胰头癌、肝癌的阻塞性黄疸，是棘手之症。此时，仅以内服活血通利之剂，一则效不显，且伤胃；二则怕伤络动血，诱发消化道出血，甚至因此而诱发肝昏迷。对此，笔者宗古人意，据病情轻重缓急，一般与家属制订个退黄“三部曲”：先内服轻剂加外用通利之品，试行3～5天；若症状缓解，可径以此法治疗，若不行，建议插管内引流；再不行，手术外引流或行姑息吻合术。由于这类患者全身情况不佳，后两种方法只能在不得已时才可用。例如，扬州医师戚某，2001年初因胃部疼痛伴严重黄疸，确诊为胰头癌，已失去手术可能。自知后果严重，不愿破腹做姑息吻合术，也不愿放化疗，已备后事，只求中医一试。笔者即予内服辨证汤方，利湿退黄，加零毒抑瘤，且先试以轻剂；另嘱以温中行气，消肿通利之粉剂外敷。直接敷于患部恐有不测，嘱其外敷剂先从中脘偏左处试用，3～5小时后，无不适，再慢慢移向中脘偏右（肿块处）。戚医师内服外敷约两天后，原先浓茶样小溲色见淡，大便色见深（他原有胰腺癌的特征性大便——陶土便）。半月后复诊，黄疸退去大半。遂加重内服祛黄之剂，同时嘱其必须谨记饮食调理。现患者已安度6年，近3～4年已恢复工作。治晚期肿瘤犹如“博弈”，在标本缓急，内治外用等原则指导下，需一步一调整，一步一“退进”。

    灌肠敷腹调肾衰

    肿瘤患者最怕出现变症。对变症的治疗，尤其需要在中医标本缓急等原则指导下，以人为本，讲究智慧。如潘老师，女，年76，结肠癌，有淋巴转移，西医予大剂量化疗药，第四次化疗后导致急性肾衰，全身浮肿，于是急忙用利尿剂，想不到操之过急，速尿下去后，7旬老人初起尚有尿，后来就完全无尿了。西医给两条路让家属选择：一做透析，一试用激素。家属已吃够苦头，一概拒绝，遂将患者抬来求助于笔者。当时患者腹胀、无尿、全身浮肿，怎么办？常规方法肯定不行。急中生智，笔者给了三条意见：一、灌肠以助毒素排出，防止尿中毒昏迷。二、大剂量干湿敷腹部，透皮吸收，藉能振阳助肾，唤醒急性衰竭的肾功能，恢复蒸腾气化之功。三是小剂量养肾护脾扶正之剂，同时稍佐通阳行水之药，以培土制水，且嘱家属两天找我换一方。患者用后当天即恢复小便，一周后水肿退尽。自此以后，笃信中医，现已年余，逢人便说，中医给了她第二次生命。

    医病“治心”对同行

    晚期肿瘤患者，最难的是“治心”，而这又恰恰是最为重要的。临床上，要纠正患者的情绪与认知，最难的对象数身为医师的患者。他们对这一切太清楚了。《灵枢?师传》对此就有过精辟的论述。笔者治一位胰头癌患者，本人是京城三甲医院院长，资深心内科专家。手术化疗后复发，并有肝内转移灶。找笔者治疗时说：“我是坚信中西医结合的，但我这个病……”后半句不说了。我知道，恐癌失望情绪困扰着他。对他，一味的劝说，无济于事。凑巧，广州肿瘤康复营有50位康复患者旅游康复到上海，我们也组织上海50位康复者与他们结对交流，并计划作一次浦江夜游。我就邀该医师同行，初起他推托。我直言相告，里面有5位胰头癌患者，有的已有转移，都以中药治疗为主，康复已3～5年了，不妨交流交流，他应允了。一个半小时的游船，没任何人陪他，他自行找5个人谈了一个半小时。上岸时，他兴高采烈地和我说：“我真的不怕了，真的心宽了！”

     就是在看似不经意安排的交流中，心结解开了，中医疗效自然加强了。对这样的患者，若只是一味简单地说教，恐怕不会有帮助。

    “医，诚艺也”，“意也”，需要智慧，也充满着智慧。临床许多情况绝对不是公式化、程序化的一两招式所能应付的。中医积淀下来的这方面精华非常丰富，值得好好学习、继承。有时，我甚至在想：我们的医科大学教育中，是否也应补上“应对智慧”这类必修课程。