认识原发性肝癌及治疗方式

导读：原发性肝癌是我国常见癌症，壮年发病率高，由于本病发现时多为晚期，故死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位，在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。

    我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45％。俗称“癌中之王”。原发性肝癌多合并肝硬化与肝功能异常，早期多无症状。
                                　　
    一、原发性肝癌中西医结合临床诊断标准：

    肝癌的诊断应包括定性诊断与定位诊断两个部分，简单地说，需要中西医临床或病理定性为肝癌，再通过影像技术等定位技术对肝癌病灶进行定位，在定位后才能进行手术切除、放射治疗、局部酒精注射等疗法。

    1. AFP＞400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者。

    2. AFP≤400μg/L，有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物(甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、γ-谷氨酰转肽同I酶Ⅱ及α-L-岩藻糖苷酶等)阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。
                                　　
    3. 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)，并能排除转移性肝癌者。
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    4.　中医症状及体征：多见肝区疼痛、进行性肝肿大、神疲乏力、纳呆食少同时出现两个及以上症状，要高度警惕是否为肝癌早期
                                　　
    5.病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌；
                                　　

    二、原发性肝癌西医分期

    TNM 分期根据肿瘤（T）、肝门淋巴结（N）和远处转移（M）进行分类分为三期，
                                　　
    Ⅰ期：无诊断标准中的肝癌症状和体征者。
    Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据。
    Ⅲ期：有明显恶病质、黄疸、腹水或远处转移。
                                　　
    三、原发性肝癌中西医结合治疗思想
                                　　
    肝癌的‘本’是脾虚”的，使西医的肝癌与中医的“脾虚”相对应，建立肝癌脾虚辨证为主、治疗健脾为主肝癌的治疗新方法。这种思想在临床上的主要应用为“中心辨证”。所谓“中心”，指将西医诊断的某一病名冠以中医的一个证，并且认为此证就是该病的根本—即中心;在这个“中心”基础上，再分不同的类型，施以相应的治疗;由此，提出了所有恶性肿瘤都应有“中心辨证”，乃至形成所有西医病的皆有相应的“中心辨证”和中心施治思路，使中西医结合更进一步。从西医诊断为肝癌，而从中医辨证，病虽在肝，而其本在"脾"。抓住"脾胃"病这个核心进行治疗。

    四、原发性肝癌的具体治疗方式的选择
 
    基本治疗方案肝癌治疗的目标，一为根治；二为延长生存期；三为减轻痛苦。从治疗角度结合国情，有几个因素与治疗息息相关；

    ①肝功能代偿情况；
    ②肿瘤累及半肝还是全肝；
    ③肿瘤大于还是小于5cm；
    ④门静脉主干有无癌栓。
                                　　
    早期肝癌宜尽早手术切除，不能切除者首选肝动脉栓塞化疗。无水酒精瘤内注射适用于肝功能欠佳不宜手术的小肝癌，有可能起根治效果；对小于5cm的小肝癌，如肝功能代偿，应力争切除，左叶者可酌情作局部切除、肝段或亚肝段切除；右叶或肝门区部，有肝硬化者宜局部切除，无肝硬化者可酌情作局部切除或肝叶切除；对不能切除的小肝癌，术中可作患侧肝动脉结扎（HAL）、肝动脉插管灌注药物（HAI），酌情合并或不合并局部治疗，如冷冻、激光、微波、无水乙醇瘤内注射（术后继续在超声引导下进行），术中未作HAL者亦可术后作经皮穿刺肝动脉栓塞治疗（TAE）。小肝癌伴肝功能失代偿者宜作超声导引无水乙醇注射，少数可谨慎试TAE。
                                　　
    中期大肝癌宜采用肝动脉插管结扎为主的多模式治疗或肝动脉栓塞化疗以处杀伤肿瘤细胞减少肿瘤负荷，待肿瘤缩小后争取二步或序贯手术切除。有黄疸、腹水者通常只宜用中医药治疗，但个别因肝门区单个肿瘤压迫引起梗阻性黄疸而无腹水者，如肝功能代偿，可试TAE或手术作HAL+HAI，极个别甚或因此缩小而获得切除。对根治性切除后亚临床期复发或单个肺转移灶，均宜积极行再切除，如不能或不适切除，可作各种局部治疗。对癌症疼痛可采取相应止痛药与中医药调理措施，以减轻病人痛苦。
                                　　
    临床上由于绝大多数病人无手术指征，而有赖于药物治疗，中药与化疗是药物治疗的两大支柱，而中医药的疗效不逊于全身化疗，并有特点。中医认为：脾气虚是肝癌基本的发病机制，尤其在Ⅰ、Ⅱ期肝癌在治疗上我们多从脾论治。对于表现为肝肾阴虚的Ⅲ期患者多采用肝、肾、脾同治的治则。晚期肝癌以中草药为主的中西综合治疗可望改善症状延长生存期。