恶性肿瘤:大肠癌在增多(一)

导读：大肠癌是指大肠黏膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌，是常见的恶性肿瘤之一。

    据世界肿瘤流行病学调查统计，大肠癌在北美、西欧、北欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，智利、非洲等地则较低。

    大肠癌发病与营养过剩等不良生活习惯有关。我国属大肠癌低发区，但是，近年来随着生活方式的改变，其发病率有明显上升趋势。而且，我国大肠癌好发年龄比国外提早10～15岁，是一大特点。据统计，欧美国家大肠癌高发年龄为60～70岁，而我国的大肠癌患者则以40～50岁居多，中位数年龄为45岁左右，比国外提早12～18年。

    大肠癌的扩散
　　
    在大肠癌中，腺癌占近80%，黏液癌约占20%，未分化癌约占近2%，鳞癌、鳞腺癌、小细胞癌等则均罕见。大肠癌多呈中心生长，绝大部分为单个，少数病例同时或先后有1个以上的癌肿发生，大肠癌的扩散与转移一般通过下面几种方式：
　　
    直接浸润 直接蔓延可以突破浆膜层而侵入邻近器官如肝、胆、膀胱、子宫、阴道等。或造成腹腔内种植性播散。
   
    种植播散 常见的种植方式有以下3种情况：
 
    腹腔种植 腹腔种植转移是一个复杂的生物过程，好发部位有大网膜、肠系膜、膀胱直肠凹、子宫直肠凹等，以盆腔道格拉斯窝（直肠子宫陷凹）附近较为常见；可以在阴道触诊时触及硬结，也可以广泛种植于腹腔内，形成癌性腹膜炎。
　　
    肠腔种植 大肠癌灶附近的肠腔内常有脱落的癌细胞附着，在黏膜完整时，癌细胞不会种植生长，但若肠黏膜有损伤，则可在破损处发生种植，这也可能是大肠癌常有多发病灶的原因之一。
　　
    医源种植 多在手术过程中，种植于吻合口和腹壁切口。在手术时应采取防范措施，加以避免。
　　
    淋巴转移 病变浸润到黏膜肌层以下，有淋巴结转移的可能。直肠癌淋巴结转移发生率及转移程度，比结肠癌严重。
     
    血行转移 多在侵犯小静脉后沿门静脉转移至肝内。也可首先出现肺转移，其他脏器如骨、胸、肾、卵巢、皮肤等均可发生转移。

    大肠癌增多的原因
     
    大肠癌和其他恶性肿瘤一样，病因尚未明确，可能与下列因素有关：
　　
    饮食因素  研究证明，在各种环境因素中，以饮食因素最重要。大量的研究表明，大肠癌的发病率与食物中的脂肪消耗量呈正相关，而与蔬菜、纤维素的摄入呈负相关。高脂肪饮食可增加大肠内中性胆固醇和胆酸的浓度，并影响作用这些产物的肠内细菌的组成，胆酸与中性胆固醇具有多环芳香烃相似的立体结构，其降解产物也有致癌或辅助致癌作用。纤维素可以吸收水分，吸附有害物质，增加粪便量，缩短其在肠道内停留时间，促进其排出。近年来的研究显示，叶酸摄入可减少患结肠癌的危险，而蔬菜则是叶酸的主要来源。　　
     
    遗传因素  国内外均有“大肠癌家庭性”的相关报道，大肠癌患者血亲中死于本病者比一般人明显增高。最近有学者通过对肿瘤抑制基因与大肠癌发生关系进行研究发现，大肠癌的易感性与发病机制均与遗传因素有关。
　　
    大肠腺瘤  根据各地的尸检资料研究发现，大肠腺瘤的发病情况与大肠癌颇为一致。有人统计，具有1个腺瘤的病人其大肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍，多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。
     
    慢性大肠炎症  慢性溃疡性结肠炎发生大肠癌的风险较正常人高4～20倍，出血性溃疡性结直肠炎突恶变风险性更大，病程超过10年者，有50%发展为癌。
     
    其他因素 血吸虫病、盆腔放射、环境因素（如土壤中缺钼）、吸烟等。
     
    中医认为，大肠癌的发病原因与外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火等六种邪气）、饮食失节、七情内伤、外邪内侵、正气亏虚等有关。大肠癌的发病是内因与外因相互作用的结果，外因为六淫、伤食等邪毒郁积；内因为脏腑经络失调，阴阳气血亏虚。邪毒乘虚而入机体形成湿热、气滞、血瘀、火毒等，而正气虚促使邪毒久聚不散成块而产生肿瘤。其中，外因中以饮食失节为主：长期过食肥甘或误食不洁之品，伤及脾胃，运化失职，湿热内蕴，留滞于肠，久而不去，气血凝滞而发为肠癌。内因中以正气亏虚为主：或禀赋不足，或年老体弱，或久泻久痢，脾胃亏虚，复有邪毒入侵，内结痰湿、气滞、瘀血，攻注于肠道，发为肠癌。

    大肠癌有哪些表现
　　
    早期多无症状。随着肿瘤的增大和病情的继续进展，才显露出症状。实际上，在临床上已出现症状的患者，其局部病变往往已严重，甚至到了晚期。
　　
    大肠癌一旦进入晚期，可出现较明显的症状，但有些症状并非特异，且与癌肿所在的部位有关。
     
    主要的临床症状
     
    排便习惯的改变 由于肠癌本身分泌黏液及继发炎症，可是黏液粪便增多，排便次数增加，呈稀便或不成形便，也可以是腹泻和便秘交替出现。
     
    便血 肉眼便血较少见，多为便潜血阳性，病变越接近肛门则血色越鲜红，且往往是血和便分离；病变越远离肛门则血色越暗，且与粪便相混。
     
    腹痛 由于肠管狭窄引起肠梗阻时可以出现阵发性腹部绞痛，也有因肠壁穿孔而出现急性腹膜炎症状。
    
    腹部肿块 是右半结肠癌最常见的症状。
    
    全身症状如贫血、中毒症状等 贫血多由慢性失血引起，右半结肠癌约15%的患者以贫血为首发症状。中毒症状则由于肠管吸收肿瘤本身及因坏死、感染产生的毒素导致。另外，肿瘤可以转移到肝、肺、脑等器官，当出现远处转移时，可出现相应器官的临床表现。
    
    不同部位肿瘤的相应症状
    
    右侧结肠癌 主要表现为消化不良，乏力，食欲不振，腹泻，便秘，或便秘、腹泻交替出现，腹胀，腹痛，腹部压痛，腹部包块，进行性贫血。包块位置随病变位置而异。此外，可有发热、消瘦，并有穿孔及局限性脓肿等并发症，此时病变已进入最晚期。
　　
    左侧结肠癌 易发生肠腔狭窄和进行性肠梗阻，多有顽固性便秘，也可间以排便次数增多。癌肿破溃时，可使粪便外染有鲜血或黏液。梗阻近端肠管可因持久性膨胀、缺血、缺氧而形成溃疡，甚至引起穿孔，也可发生肠道内大量出血及腹腔脓肿。
　　
    直肠癌 主要表现为大便次数增多，粪便变细，带有血液或黏液，伴有里急后重。由于癌肿可侵犯骶丛神经，可出现剧痛。如果累及膀胱，可出现尿频、尿痛、尿急、尿血等症状。癌肿侵犯膀胱，可形成膀胱直肠瘘管，也可形成通向女性内生殖器的瘘管。直肠癌也可引起肠梗阻。
     
    肛管癌 主要表现为便血及疼痛。疼痛于排便时加剧。当癌肿侵犯肛门括约肌时，可有大便失禁。

    怎样早期发现大肠癌
　　
    1.凡近期出现原因不明的排便习惯改变，如腹泻、大便变扁、便秘，或腹泻与便秘交替出现、腹部不适、便血，均应疑有肠癌的可能，并及时行直肠指检或内镜检查。
　　
    2.对有原因不明的缺铁性贫血、消瘦、乏力等患者，要考虑大肠癌慢性失血的可能，应做大便潜血检查证实，必要时行X线钡灌肠及纤维结肠镜检查。
　　
    3.成人出现不明原因的肠梗阻、腹部肿块、腹痛等，也应疑及大肠癌的可能。
　　
    4.对有慢性结肠炎、结肠腺瘤性息肉，特别是家族性结肠息肉病患者，应重点进行癌前普查。有息肉者应尽快切除并明确诊断。
     
    5.凡疑及此病者，均应借助内镜取病理或直肠指检行病理涂片检查，以进一步明确诊断。

    怀疑患了大肠癌考虑做哪些检查
　　
    粪便检查 粪便隐血试验对本病的诊断虽无特异性，但方法简便易行，可作为普查筛选手段，或可提供早期诊断的线索。
　　
    直肠指诊 绝大部分直肠癌可在直肠指诊时触及。
　　
    乙状结肠镜检查 常用的乙状结肠镜管长30cm，可直接发现肛管、直肠和乙状结肠中段以下的肿瘤。
　　
    钡灌肠X线检查  病变在乙状结肠上段或更高位置者，须进行X线钡剂灌肠检查。普通钡灌肠X线检查对较小的大肠癌容易漏诊，最好采用气钡双重造影，这样可提高放射学诊断的正确率，并可以显示癌肿的部位与范围。
　　
    纤维结肠镜检查 可清晰地观察全部结肠，并可在直视下钳取可疑病变进行病理学检查，有利于早期癌及微小结肠癌的发现与癌的确诊，进一步提高了大肠癌的诊断正确率，是大肠癌最重要的检查手段。
　　
    血清癌胚抗原(CEA)测定 在大肠癌患者血清中，可以检测CEA，这是一种糖蛋白，常出现于恶性肿瘤患者血清中，并非大肠癌的特异相关抗原，故血清CEA测定对本病的诊断不具有特异性。CA-199亦可作为诊断和监测的肿瘤标志物。
　　
    其他检查 直肠内超声扫描可清晰显示直肠肿块范围、大小、深度及周围组织情况，并可分辨直肠壁各层的微细结构，检查方法简单，可迅速提供图像，对选择手术方式、术后随访有一定帮助；CT检查对了解肿瘤肠管外浸润程度以及有无淋巴结或肝脏转移有重要意义，对直肠癌复发的诊断较为准确。近年来，正电子发射计算机断层显像扫描（PET）对CEA等持续升高而其他检查（包括CT、核磁共振MRI）无法发现病灶的患者有一定的诊断价值。

    警惕大肠癌的严重并发症
     
    肠梗阻 肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障碍，而导致机械性肠梗阻。但在临床上，肿瘤性急性肠梗阻并非是因肿瘤增生完全阻塞肠腔所致，在很多情况下是在肿瘤造成严重狭窄的基础上，局部发生炎性水肿、食物堵塞等原因诱发。主要表现为腹痛、腹胀、肛门停止排气排便、呕吐等。
　　
    肠穿孔 临床有典型的急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳痛，X线平片见膈下新月状游离气体等，可作出初步的诊断。常见穿孔的原因：1.肿瘤致肠梗阻，其穿孔的部位往往不是肿瘤所在部位，而是肿瘤所致梗阻的近端。2.溃疡型和浸润型的癌肿因肿瘤的不断生长，癌中心部营养障碍，发生组织坏死、破溃、脱落而致肠穿孔。穿孔早期临床上往往以高热、局限性腹痛、血象升高、腹部触及包块等为主要表现，而并不一定有急腹症表现。3.因肿瘤浸润性生长与周围脏器如膀胱、子宫、小肠、阴道等产生粘连，当癌灶中心坏死，脱落，可穿透受累邻近器官而形成内瘘。
  
    出血 急性大出血是大肠癌较少见的并发症。