胰腺癌的影像学检查

一、胰腺癌的影像学检查
　　1、CT检查
　　CT诊断胰腺癌的准确性很高，是目前最常用的检查方法，自应用于临床以来一直是胰腺癌诊断的主要手段。由于胰腺癌的血液供应相对较少，属少血供肿瘤，因此，在注射造影剂后30s的动脉期肿瘤的强化程度低于正常胰腺，使低密度的肿块与明显强化的胰腺对比更为清楚。胰腺癌的CT直接征象多为低密度肿块，伴或不伴胰腺轮廓的改变。这个直接征象显示的关键是要使富有血管的正常胰腺组织与少血供的病变之间形成明显的差异。少数病灶可为等密度影，等密度病灶只能靠间接征象发现。间接征象是指胰腺癌继发的胰胆管的扩张，胰体邻近血管、脏器的侵犯和远处脏器的转移性病灶等。
　　随着螺旋CT技术的出现和进展，扫描分辨力进一步提高，图像更真实清晰。国内外文献显示，单层螺旋CT对胰腺癌的检出率为80％~91％。近年来出现的多层螺旋CT将其进一步提高至96％。资料显示螺旋CT对进展期胰腺癌诊断的敏感性为95。3％，特异性为92．1％。通过螺旋CT动脉期和静脉期双期增强扫描可提高小胰腺癌(≤2cm)的检出率。
　　结合增强扫描螺旋CT不仅可以基本满足对胰腺肿瘤的定位、定性诊断，而且能对病变范围、胰外侵犯、血管浸润、淋巴和远处转移等做出较为准确的判断。国外有文献报道螺旋CT动态扫描对肿瘤的胰周侵犯评价的准确度为72％~88％，对门脉受累评价的准确度为76％~84％，对胰周动脉受累评价的准确度为81％~84％。近年来，采用多层螺旋CT血管造影技术判断胰腺癌对血管的侵及，其准确度可达95％。
　　由于能清晰显示上述病变，螺旋CT在胰腺癌术前分期和手术切除性评估方面显示出独特的优势。Zeman等报道，螺旋CT的T、N、M分期的准确度分别为77％、58％、79％。Diehl等(1998)报道整体上螺旋CT分期的精确性达9l％。CT分期不准的主要原因在淋巴结转移方面判断不准确。Lentsehig等(1996)报道应用螺旋CT评价肿瘤可切除性，敏感性为94％，特异性为80％。有报道称多层螺旋CT对肿瘤可切除性评估的准确率达93％。主要是有无腹膜转移和肝脏小转移难以确定。采用螺旋CT术前判断为可切除的胰腺癌20例，手术符合率为75％(15/20)，术前判断为不可切除的胰腺癌48例，手术符合率为95。8％(46/48)。资料显示通过术前CT评估有手术指征的病例占68。5％，肿瘤可切除性预测准确率达81。7％，不可切除性预测准确率达87。5％。
　　由于CT扫描获得的信号为断层图像，其立体直观性较差，在判断病变程度如血管浸润部位、范围、长度等需要一定的阅片经验。近年来超薄层CT、电子束CT(EBCT)和三维图像重建技术问世，可以对器官构型和血管成像重建，清晰显示肿瘤血管浸润情况，从而提高了诊断的精确性和可切除判断的准确性。
　　2、MRI
　　除了常规序列图像外，还可进行磁共振血管成像(magneticresonanceangiography，MRA)和磁共振胆胰管成像(magneticresonancecholangiopancreatigraphy，MRCP)。通过MRCP可获得胰胆管图像，显示胰胆管结构有无病变并且为无创性。而MRA则可以清楚地显示胰腺周围血管的情况。不过，总体来讲，MRI诊断胰腺癌不比CT优越。单凭T1WI和T2WI上肿瘤信号的变化来判断胰腺癌缺乏敏感性和特异性。在SE序列T1W+FS上，胰腺癌表现为低信号，而正常胰腺组织由于含有丰富的水样蛋白仍然呈高信号，两者信号差异增大，有利于发现病灶。因此，较之常规SE序列T1WI、T1WI+FS发现胰腺癌的敏感性明显提高。TSE序列T2WI+FS上，胰腺癌呈明显的高信号区，而正常胰腺组织呈明显的低信号改变，二者反差明显，与之序列T2WI相比较，T2WI+FS对胰腺癌的检测率也是明显提高。
　　磁共振胆胰管显影(MRCP)和血管显示技术(MRA)可较为清晰地显示胆胰管扩张及血管尤其是门静脉系统受累程度。ERCP是诊断胰腺癌的主要手段之一，MRCP的基础是胆道和胰管内的水成像同时抑制其周围结构的信号，可以显示各种病变状态时的胰胆管改变。与ERCP相比，MRCP最显著的优点是可以从不同的角度显示整个胰管系统。MRCP肝外胆管显示率100％，肝内胆管分支90％，胆囊90％－100％，胆囊管75％－50％，主胰管100％，Santorini管93％，胰管分支75％~90％。在胰腺疾病的诊断中，MRCP诊断胰腺癌的敏感性为84％，特异性为97％，ERCP的敏感性为70％，特异性为94％。
　　MRCP同时结合MRI，可以对肿瘤进行分期及可切除性评估。MRA可获得类似血管造影的三维动、静脉像，分辨肿瘤与血管的关系和浸润形式，较CT和EBCT更为直观、清晰和完整，从而成为评价肿瘤与血管关系的首选方法。国外一组前瞻性研究资料表明，同时采用MRI、MRCP及MRA检查，在66例怀疑胰腺肿瘤病人的检测中其良恶性肿瘤鉴别的符合率可达91％，在经病理证实的44例胰腺恶性肿瘤中，MRI确诊42例，其诊断敏感性为95％(42/44)。对判断肿瘤为局限性生长和对周围血管有侵及的准确性分别为89％和94％。通过对94例采用MRI/MRCP/MRA检查患者的结果分析比较，发现联合检查对判断肿瘤与血管的关系及浸润程度、范围方面的准确性和特异性较高，MRA对了解血管转移、肿瘤周围血管海绵样变以及评价肿瘤的可切除性优于普通CT。
　　3、超声
　　常广泛应用于胰腺肿瘤的普查和筛选，可以发现胰腺的占位性病变及浸润性生长、胰腺组织萎缩伴有胰管和胆管的扩张、肝脏的转移病灶等，但其准确性、直观性尤其分期评估价值有限，肿瘤直径大于3cm的正确率较高，小于2cm的正确率仅为20％~40％，而对巨大实质性占位性病变则难与腹膜后其他肿瘤相鉴别。其对胰腺肿瘤的检出率和定性诊断的正确率远不如CT和MRI；对肿瘤不可切除性预测准确性较高，但对肿瘤可切除性的预测值仅为36％。但BUS无创、简便且费用低廉，可作为一种胰腺癌初筛的手段，与肿瘤标志物联合应用可弥补各自单纯检验的不足。
　　彩色多普勒血流影像(CDFI)技术可显示目标血管内血流改变情况，对评价胰腺肿瘤血管受累有一定价值，但其准确性不如CT和MRA，这与技术人员的经验有直接关系。按照CDFI评分，1－2分者常无肿瘤血管转移，肿瘤切除率高，癌旁组织及血管病检多为阴性，3~4分者应视为血管浸润转移，预测准确性达90％以上。
内镜超声(EUS)探头可以比较容易接近被检组织，将超声探头送入胃和十二指肠内，运用水平接触法或脱气水充盈法探查胰腺。在探头与胰腺之间仅隔有胃或十二指肠壁，从而避免了腹壁脂肪组织及胃肠腔内气体的干扰，从而具有较高的分辨力，能够检出小于2cm的小胰癌和包括胰腺原位癌在内的早期胰癌。对于平均直径为1。5cm的肿瘤其检测的敏感性和特异性可达95％和93％。EUS对胰腺癌病灶(T)及淋巴结转移(N)的分期评估优于CT及其他影像学方法。Rosch报道，EUS显示门静脉受侵犯的敏感度和特异度均大于90％，而常规B超和CT的敏感度为9％、36％，特异度为72％、85％。Tio等的前瞻性研究表明，其对胰周淋巴转移的准确度为72％，而CT为30％，常规B超仅为12％。研究显示，EUS对胰腺癌的诊断敏感性为90％，特异性为70％，均高于US、CT和ERCP；EUS对胰腺癌TNM各期(T1~T4)的评价能力均高于US、CT和ERCP，分别达T1和T2=50％，T3=62％，T4=90％，总计达75％，对N因素的敏感性为46％，特异性为85％，也高于其他影像检查。报道，EUS评估胰腺癌可切除性的准确度为80％，评估不可切除准确度为96。4％，诊断胰腺癌准确率为97。4％，CT为94。6％，MRI为89。5％，B超为73。7％。但它对动脉侵犯的判断不如静脉敏感，尤其是对脾动脉(SA)、SMA侵犯的诊断不如DSA，因此，必要时应加选DSA或MRA，以减少漏诊。而且，EUS对胰腺上皮内癌的检出率较低，对于>40mm的胰腺病灶因超声波衰减，周围结构难以观察，诊断较为困难。EUS在脾门区有一个盲点，对肝转移也不能加以评估。
　　导管内超声是胰胆系检查中相对较新的技术，其采用更高的频率、更小的探头，可以获得比内镜超声更高的分辨力。导管内超声目前主要用于临床检测导管内乳头状黏液性肿瘤，判断其范围及是否有侵袭性等，其诊断的准确性相当高，可检出小至3。0mm的乳头状增生灶，其检出率可达100％。有对照研究表明胰管内超声(IDUS)对胰腺癌的诊断与手术后病理的符合率为100％，显著优于US、CT和ERCP。这一技术的主要缺点不能探测胰腺被膜的侵犯和黏膜表面的扩散，因为在早期胰腺癌侵犯的广度与胰腺炎症所引起的增厚无法鉴别。当胰腺癌伴主胰管狭窄闭塞时微探头亦不能插入，对小肿瘤IDUS检查优于EUS。
　　腹腔镜超声的联合应用可以更精确判断胰腺癌的分期，它能发现肝脏实质内细小的转移灶，并可观察肿瘤周围血管有无侵犯和转移增大的淋巴结，尤其适应于可切除胰腺癌术前的进一步判断。血管内超声可精确发现PV肿瘤侵犯的部位和长度，但它需在术中进行。
　　4、其他影像学技术
　　内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)对胰腺癌诊断的正确率为80％~90％。因为胰腺癌来源于导管，ERCP往往可发现胰管狭窄、梗阻或充盈缺损。但其对诊断早期胰腺癌帮助有限，且不能观察和判断肿瘤浸润范围和胰管以外的病变情况。
　　选择性动脉造影：经腹腔动脉进行肝动脉、脾动脉和肠系膜上动脉血管造影可显示胰腺肿块之充盈缺损区和血管移位、侵蚀、狭窄等情况，对确定血管有无受累和判断手术的可切除性具有较大价值，可作为胰腺癌的补充诊断方法及用于晚期患者的介入治疗。选择性动脉造影对胰腺癌的诊断意义不大，因为胰腺癌往往是少血运的，其价值主要在于判断胰腺癌与周围血管的关系，能观察到PV及其主要属支是否受侵犯，是否有癌栓形成，肝总动脉(CHA)、SMA是否受侵犯，从而估计可切除性。但此项检查属有创操作，有逐渐被MRA等取代的趋势。
　　正电子发射断层扫描(PET)又称功能性成像，近年来已逐渐在国内大医院开展。目前应用较广泛的是18F-FDGPET显像。FDGPET主要是通过探测正电子放射性核素在体内分布情况，观察人体组织生理生化代谢等从而达到对胰腺癌的诊断和分期目的。与慢性胰腺炎相比，胰腺癌细胞表面有更多的葡萄糖转运体，胰腺癌的葡萄糖标准摄取值(SUV)明显高于慢性胰腺炎。有研究报道，FDGPET对胰腺癌诊断的敏感性和特异性分别为94％和88％。而另一项研究对73例怀疑胰腺癌的患者进行PET和CT检查，PET的敏感性和特异性分别为93％和93％，CT的敏感性和特异性分别为80％和74％，PET的准确率明显高于CT。全身FDGPET扫描作为一种检查方法，能够灵敏地显示转移性病灶的全身代谢图像，对胰腺癌转移灶，尤其是肝内转移病灶的显示具有重要价值。但由于PET价格昂贵及对肿瘤准确定位和肿瘤大小测定存在偏差，因此多用于CT难以鉴别肿瘤的良、恶性以及是否存在远位转移时。
X线钡餐造影观察有无胃肠受压，胰头癌时可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反3字征，多已属晚期。核素显像与正电子X射计算机断层成像(positronemissiontomography，PET)对胰腺癌有一定的诊断价值。