肿瘤病人化疗中的职业防护

导读：肿瘤病人化疗中的职业防护

癌症是严重威胁着人类健康和生命的常见病、多发病。根据世界卫生组织的报告，无论在发达或发展中国家，癌症发病率和死亡率在世界范围均呈上升趋势，癌症正在超过心脑血管疾病将成为死亡原因的第一位。[1]癌症的病因、临床表现和治疗都比较复杂。

　　癌症的治疗遵循综合治疗的原则，即根据病人的机体情况、肿瘤的病理类型、肿侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率，而且改善病人的生活质量。

　　综合治疗的模式有四种：a 传统模式- 手术+放疗及/或化疗、b术前放化疗、c化疗及/或放疗+手术、d同时放化疗，综合治疗还包括生物治疗和基因治疗。而化疗作为一种全身治疗在综合治疗中愈来愈占有重要的地位，也是近年来活跃的研究领域之一。在综合治疗中，化疗和外科治疗、放射治疗具有同样重要意义。[2]
　　随着医学研究的不断深入、新药和新疗法的不断涌现，合理用药和联合用药提高了疗效，而多种途径、多种方法的研究和应用，如连续静脉滴注、动脉给药、导管介入治疗、抗癌药与增效药合用、抗癌药与解毒药合用、大剂量化疗、造血干细胞移植等，使化疗疗效均有不同程度的提高。所以化疗逐渐成为肿瘤治疗的重要手段，在肿瘤治疗领域中广泛开展。[3]

　　随着化疗在肿瘤治疗领域的推广，尤其是近几年新的化学药物和高新技术的临床应用，医务工作者常暴露于多种职业危害因素之中，在诊疗、护理、操作过程中若不注意个人防护，则容易造成职业性损伤（occupational injuries， OI），[4]严重威胁着医护人员的身心健康，成为我们业内人士关注和亟待解决的问题。

抗肿瘤药职业接触引起的损伤

　　细胞毒性药物，即抗肿瘤药物接触相关的职业性损伤，越来越引起从业人员的关注。随着抗肿瘤药物的大量应用，其毒性、致畸性、致突变性和致癌性已被证实，其对肿瘤科护士的危害性也有相关的报道。

　　Hirst从肿瘤科护士的尿液中检测出抗肿瘤药环磷酰胺，顺铂及其代谢产物，并且验证了抗肿瘤药可以经皮肤和呼吸道吸收进入人体。[5]荷兰研究者Seink和Bos（1999）发现抗癌药可使接触抗癌药护士的淋巴细胞染色体突变，姊妹染色体交换频率增大，DNA断裂增多。[6]接触时间长短似乎也对染色体损害有明显作用。

　　在挪威一项对护士的细胞遗传研究中，发现接触抗肿瘤药物平均累积时间达1078小时的一组护士有轻微的染色体畸变；而平均达到2150小时的护士的缺口染色体和姊妹染色体的交换频率增高。

　　Krstev S等（2003）的一项对接触抗癌药护士的健康的调查研究发现，接触抗癌药的护士易发生掉头发、皮疹和轻度头痛等症状，而这些症状往往会在周末消失，该调查表明抗癌药对护士的损伤与其职业接触的相关性，即日常接触抗癌药的护士健康损伤症状发生率高，而不接触抗癌药的护士健康损伤发生率低。7]该调查还表明抗癌药对健康损伤的结果与护士的年龄、吸烟及倒夜班无相关性。另外，抗癌药也可以通过胎盘运转，造成胚胎或胎儿宫内接触。

　　职业暴露于细胞毒药物(抗肿瘤药物)对生殖的影响也得到了证实。Hamminki等人发现，当研究组的对象是外科或综合医院非肿瘤科的护士时，自发流产和正常妊娠护士的暴露程度并无差异。而当考察抗肿瘤药物暴露与先天畸形的关系时，将研究组扩展到包括肿瘤科护士和其他人员，结果发现每周暴露一次以上者的风险比为4.7。这一数值是统计学显著的。[8]在对芬兰护士进行的一项病例对照研究中，Selevan等发现抗肿瘤药物暴露与自发流产间存在关系。

　　这项设计良好的研究回顾了568名妇女（167个病例）的生育史，发现风险比为2.3，有统计学意义。另外两项分别对法国和巴尔的摩的护士进行的研究也得出了相似的结果。这些研究涉及的护士一般都进行了抗肿瘤药物配制和给药操作。因此，这些研究表明在工作场所职业暴露于抗肿瘤与不良生殖结果是有关的。

　　为进一步探索职业接触抗癌药对护士健康的影响，我院（中国医学科学院肿瘤医院）于2000年对从业护士进行回顾性群组研究

　　在该调查同期进行了另外一项用单细胞凝胶电泳法测定护士接触抗肿瘤药后外周血中淋巴细胞DNA的损伤及程度的实验，该实验通过测量受损DNA断裂碎片释放后形成彗星样细胞比例，即彗星样细胞发生率、彗星尾长（TL）、总彗星长度（CL）及尾长与头部直径比值(RT/H)， 以评价DNA的损伤程度。

　　该实验的对象为在中国医学科学院肿瘤医院临床在岗至少一年的护士24名（20名为病房护士，4名为门诊护士），肿瘤化疗病人5名，不接触抗癌药的女学生10名分别为接触组、病人组和学生组。对其外周血淋巴细胞经处理后取图分析：学生组10名学生及接触组中18名护士的静脉血淋巴细胞核集中，细胞亮且圆，细胞没有拖尾现象；接触组其余6名护士计外周静脉血淋巴细胞120个，出现彗星细胞数69个（57.5%），病人组5名病人计数细胞100个，出现彗星细胞数87个（87.0%），经X2检验，RR=0.07， 95%CI=0.50-0.84， lt;0.001， 具有显著性差异。

　　 以上研究证据表明，专业人员在接触化疗药物过程中具有潜在危害性。根据其毒性反应具有剂量依赖性的特点，虽然在日常配制药液或给药操作时沾染的剂量很小，但是由于频繁接触会因其蓄积作用而产生毒性反应，如造血系统、消化道上皮细胞等组织器官不同程度的损伤，常表现为白细胞、血小板减少、口腔溃疡、脱发等，同时还会产生远期毒性反应如致癌、致畸、致突变等。

抗肿瘤药物作用机制

　　抗肿瘤药物尤其是细胞毒类药物具有独特的毒理作用：作用于DNA结构、影响核酸合成、作用于核酸转录、作用于微管蛋白合成而导致细胞死亡。现有的化疗药中的绝大多数在抑制生长或杀伤肿瘤细胞的同时，同样对机体内继续繁殖的正常细胞有毒害作用。由于这些抗肿瘤药制剂不能区分健康的和不健康的细胞，因此治疗癌细胞时，正常细胞的生长和繁殖经常会受到影响。

抗肿瘤药物的暴露、污染和传播

　　1．应尽快建立有利于化疗防护的管理体系目前，国际上较通用的药物使用管理模式是科学的集中式管理，即由经过培训的专业人员在防护设备齐全的配液中心负责化疗药物的配制和供应。既能保证配制药液的质量、节省人力和设备，也最大限度地限制了抗肿瘤药物的接触人群和空间，有利于职业安全和环境保护。

　　2002年1月22日卫生部印发的《医疗机构药事管理暂时规定》第6 章第28条中规定:医疗机构要根据临床需要逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心(室)实行集中配制和供应。[17]本调查表1 显示:167 家医院中仅有8 家医院4. 79 %采用了集中式管理模式设有静脉液体配制中心或配制室;其余159 家医院采用的是不科学的落后的分散管理模式，占95. 21 %。这说明我国的化疗药物使用管理模式与国际先进管理模式相差甚远，亟待改进。

　　20世纪70年代，澳大利亚卫生部门通过特殊显影实验已经证实，在化疗药物配制过程中，当粉剂安瓿打开时及瓶装药液抽取后拔针时均可出现肉眼观察不到的溢出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤或呼吸道进入人体，危害配药人员并导致环境污染。另一项研究在肿瘤药房和门诊病人治疗区的工作台表面上检测到了环磷酰胺。浓度为0.005-0.035mcg/cm2，提示可能会发生皮肤暴露。

　　肿瘤专科医院的化疗病房或综合医院的肿瘤科病房及化疗门诊，护士接触化疗药物频繁， 具有职业暴露的危险性，应当注意化疗防护问题。在Krstev S(2003)对8所医院中186名化疗的护士的调查中发现，只有38%的护士使用垂直层流安全柜进行化疗药物的配制，82%在操作过程中戴手套，57%戴口罩，少数医院建立中心配药室及制定操作指南和污物处理标准程序。

　　在调查的医院中，均没有实施对暴露环境的生物学监测。[7]美国哥伦比亚大学护理学院Martin S（2003）对在门诊工作的肿瘤科263名护士的个人防护情况做了一项调查研究，94%的护士在化疗护理时戴手套，55%的护士穿防护服，经常戴面罩的不足6%，99%的工作场所配有排气通风设备，只有46%的工作场所实施医学监测。化疗护士执行操作的规范性有所提高，但对职业暴露的医学监测不广泛，持续性差。[10]

　　据国内一项调查发现，我国目前仅有几家肿瘤医院建立了静脉配液中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services ， PIVA），由专业护士配制化疗药，实施科学的集中式管理模式，而绝大多数的医院（包括肿瘤专科医院和综合医院）采用的是不科学的分散式管理，并且防护措施不当。分散式管理扩大了化疗药物的接触人群和空间，从而增加了肿瘤化疗病房的职业暴露的危险性。

　　2．抗肿瘤药暴露、污染和传播的途径

　　玻璃瓶、安瓶在操作时不慎打破，药液溢出；粉剂安瓶打开和瓶装药液抽取后拔出针头时，可出现肉眼看不见的溢液形成含有毒性的微粒的气溶胶和气雾；使用橡胶皮塞小药瓶时存在压力增强以致药液喷出；把注射器里的空气排出时，药物散发到空气中；安瓶中未被使用的药液被敞置在操作台上；操作过程中有时针栓脱落，药物溢出；用过的安瓶或瓶盖（通常剩有药液）投入垃圾中或注射器内多余的药液被挤出，都可能导致药液散发到空气中；病人尿液或其它分泌物中都含有小剂量抗癌药。

　　以上这些情况的发生均可使抗肿瘤药经过直接接触、呼吸道吸入或消化道摄入而致医护人员职业损伤。

抗肿瘤药操作规程和防护措施

　　在操作过程中为了减少专业人员配药及处理化疗物品过程中的接触剂量以达到防护目的，需要遵循两个原则：
　　（1）医院工作人员尽量减少不必要的与化疗药物的接触
　　（2）尽量减少化疗药物对环境的污染。而根据以上原则，应制定相关专业人员职业保护的安全防护规则。

　　1. 加强专业人员职业安全教育
　　执行化疗的医务人员必须经过化疗专业培训，以化疗的基础知识、化疗的副作用及预防处理、化疗潜在的职业危害和防护措施为培训内容。从而提高专业人员对化疗药物潜在危险的认识，制定合理的防护措施，使专业人员全面掌握并规范化疗防护操作程序，增强防护意识。对经常接触化疗药物的医护工作者应建立健康档案，定期进行健康检查。

　　2. 配制化疗药的环境准备

　　(1) 药物处理中心化
　　为使临床在使用化疗药物过程中达到安全防护，必须将化疗药物处理中心化。医院最好设置静脉配液中心（PIVA），采用集中式管理，即由经过培训的专业人员在防护设备齐全的化疗备药操作室负责所有化疗药物的配制及供应。这样才能实施比较有效而经济的防护措施，并有利于废气物的集中处理，以使污染缩小到最小范围，有利于职业安全和环境保护。

　　(2) 抗肿瘤药物的配制工作应在专门的配药室和层流操作台上（生物安全柜）进行，以减少医护人员被动吸收化疗药的机会。配药室应设在人流较少处，室内应安装排风设备，保证空气的流通。生物安全柜有一种特制的垂直流装置和HEPA过滤网，特有的负压操作环境，可有效防止有毒气体的溢出，没有气体的再循环过程，更有效的保护操作者。

　　因此，使用操作柜配制化疗药物，可以防止含有药物微粒的气溶胶或气雾对操作者的危害，使之达到安全处理化疗药物的防护要求，保护操作者及环境在备药和处理废物时不受药物微粒气溶胶或气雾的污染，保护备药环境无微粒物质（包括生物的），防止药物被污染，也保护维修人员在常规检查、更换附件或修理污染滤器时的安全。

　　3. 接触抗肿瘤药物的操作规程

　　加强对接触抗癌药护士的工作科学规范化管理，加强接触抗癌药护士的自我防护知识的教育，进行专职培训，实行常规性防护知识考核，制定护士接触抗癌药操作规程、安全防护措施。

　　药品的配制人员应接受专门训练，由专人配药；有统一的安全操作规定；使用专用操作台--生物安全柜；配药室备有排风、通风设备，操作者背对着空气流动方向进行操作；常规佩戴一次性帽子、口罩、长袖防护服，必要时戴眼罩；戴手套前及脱离手套之后应认真洗手；使用一次性输液器、注射器、软包装输液袋， 用后放专用袋中密闭处理；药品配制操作台面应覆以一次性防护垫，减少药液污染。

　　 污染或操作完毕注意事项

总结


　　医学科学的发展，推动了肿瘤护理专业的进步，也使我们在一定程度上认识到肿瘤治疗的职业危害，应高度重视护士职业防护问题。制定可行的科学的管理方法，在现有条件下从预防着手，增强防护意识，提高自我防护能力，作好利于护士身心健康的防护措施以及规范操作、公卫监督、生物监测和环境保护等，降低职业性危险性，以达到职业防护作用。