淋巴瘤

导读：巴瘤（lymphoma）是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金病（Hodgkin disease,简称

淋巴瘤（lymphoma）是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金病（Hodgkin disease,简称HD）和非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，简称NHL）两大类。组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生。临床以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。

　　淋巴瘤在国内并不少见。我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，占所有恶性肿瘤死亡位数的第11～13位。本病的发病率在我国大小城市高於农村。据近5年统计，经标化后淋巴瘤的总发病率男性为1.39/10万，女性为0.84/10万，均明显低於欧美各国及日本。据国内大系列病例报道，发病年龄最小3个月，最大82岁，以20～40岁为多见，约占50%左右。在本病两大类型中，据全国淋巴瘤协作组近万例统计，HD仅占所有淋巴瘤的8%～11%，与国外HD占25%有显然不同。

　　【临床表现】由於病变部位和范围不尽相同，临床表现很不一致。原发部位可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织，例如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等。结外淋巴组织原发部变多见于NHL。疾病播散方式有从原发部位向邻近淋巴结依此转移如HD，也有越过邻近而向远处淋巴结转移者，常见於NHL。NHL还可以多中心起源。所以临床一旦确诊，常已播散全身。以下分别阐述HD和NH主要临床表现：
　　一、霍奇金病 多见于青年，儿童少见。首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大（占60%～80%），左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。如果淋巴结压迫神经，可引起疼痛。少数患者仅有深部而无浅表淋巴结肿大。深部淋巴结肿大可压迫邻近器官，表现的压迫症状，例如纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫症等；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水；硬膜外肿块导致脊髓压迫症等。

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　　另有一些HD病人（30%～50%）以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。这类患者一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥散，常已有腹膜后淋巴结累及。发热后部分患者有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状。周期性发热（Pel-Etein热）约见于1/6患者。部分患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。全身瘙痒可为HD的唯一全身症状。
　　体检脾肿大者并不常见，约10%左右。脾受累表明有血源播散。肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸。肝病变系脾通过静脉播散而来，所以肝较脾肿大为少。
　　HD尚可侵犯各系统或器官：例如肺实质浸润、胸腔积液、骨髓引起骨痛、腰椎或胸椎破坏，以及脊髓压迫症等。带状疱疹好发于HD，约占5%～16%。

　　二、非霍奇金淋巴瘤 可见於各种年龄组，但随年龄增长而发病增多。男较女为多。大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首见表现，但较HD为少。分化不良性淋巴细胞易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见於24%患者，大多为晚期或病变较弥散者。全身瘙痒很少见。除淋巴细胞分化良好型外，NHL一般发展迅速，易发生远处扩散。
　　咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的10%～15%，96%为弥漫性原淋巴细胞及组织细胞型淋巴瘤，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻衄及颌下淋巴结大。NHL较HD更有结外侵犯倾向，尤其是弥漫型组织细胞性淋巴瘤。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多。NHL累及胃肠道部位以小肠为多，其中半数以上为回肠，其次为胃，结肠很少受累。临床表现有腹痛、腹泻和腹块，症状可类似消化性溃疡、肠结核或脂肪泻等。个别因肠梗阻或大量出血经施行手术而确诊。肝经活组织证实约1/4～1/2受累，脾肿大仅见於较后期病例。胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或（和）胸腔积液。尸解中近1/3可有心包及心脏受侵。中枢神经系统病变多在疾病进展期，约有10%，以累及脑膜及脊髓为主。骨髓累及者约1/3～2/3，与类型有关（见“实验室检查”）。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，股骨、肋骨、骨盆及头颅骨次之。弥漫性大细胞或组织细胞型可原发於骨骼，患者年龄较轻，多在长骨，主要是溶骨性。皮肤表现较HD为常见，多为特异性损害，如肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。肾脏损害尸解有33.5%，但临床表现仅23%，主要为肾肿大、高血压及尿素氮贮留。近年来淋巴瘤合并肾病综合征已屡有报道，随淋巴瘤缓解而好转。

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　　【临床分期】本病诊断建立后尚须确定病变范围，进行临床分期，有利于制订合理治疗方案及估计预后。1970年A Arbor会议所推荐的临床分期法，现仍采用，主要用于HD，NHL也可参用：
　　Ⅰ期　病变仅限于一个淋巴结区（Ⅰ）或淋巴结以外单一器官（ⅠE）。
　　Ⅱ期　病变累及横膈同一侧二个或更多的淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横隔同侧一个以上的淋巴结区（ⅡE）。
　　Ⅲ期　隔上下都已有淋巴结病变（Ⅲ），可以同时伴有脾累及（ⅢS），或淋巴结以外某一器官受累，加上膈两侧淋巴结受累（ⅢE）；
　　Ⅳ期　病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部位，如累及肺、肝及骨髓等。
　　所有各期又可按患者有全身症状（如发热达38℃以上连续3天、盗汗及6个月内体重减轻1/10或更多）为B组，无全身症状为A组。

　　为了做好病期划分，除细致的病史和体格检查外，尚须作胸部X线摄片以除外纵隔、肺门淋巴结及肺部病变。对膈上Ⅰ或Ⅱ期患者而疑有腹膜后或盆腔淋巴结肿大时，可作下肢淋巴管造影、B型超声波或计算机X线断层摄影（CT）。高位腹膜后、胰周围、肝门及腹主动脉旁淋巴结显影，CT较淋巴管造影为佳。淋巴管造影能显示淋巴结结构，有利於鉴别。超声显像仅能发现大於2cm的淋巴结并无法鉴别肿大原因。B型超声显像尚能发现肝脾肿大及肿瘤结节，但不能发现弥漫性浸润。由於临床分期与病理检查很多颇不一致，其相符率仅55%～65%，尤其对ⅢA患者，所以国外文献有主张剖腹探查，合并切脾及活检，有助於肯定诊断，全面了解病变范围，使分期更为正确，以便制订合理的治疗方案。剖腹对患者损伤较大，一般不易接受。由於B超声显像及CT的广泛应用，仅在检查结果对方案拟订有很大出入者，才考虑剖腹。

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　　【治疗】由於放射疗法的合理应用和联合化疗的积极推广，淋巴瘤的疗效有较快提高，尤以HD，大多早期病例都能长期无病存活。NHL的疗效虽较HD为差，但长期缓解或无病存活者也逐渐增多。组织学类型和临床分期对治疗方法和预后都有密切关系。

　　一、放射治疗　HD的放射治疗已取得显著成就。60Co较为有效，但最好应用直线加速器。用高能射线大面积照射HD的ⅠA至ⅡB的方法有扩大及全身淋巴结照射两种。扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，尚须包括附近可能侵及的淋巴结区，例如病变在膈上采用斗篷式，膈下倒“Y”字式。斗篷式照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下，腋下、肺门、纵隔以至膈的淋巴结；要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。倒“Y”式照射包括从膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。剂量为30～40Gy，3～4周为一疗程。全身淋巴结照射即膈上为斗篷式并加照膈下倒“Y”字式。
　　NHL对放疗也敏感但复发率高。由於其蔓延途径不是沿淋巴区，所以斗篷和倒“Y”字式大面积不规则照射野的重要性远较HD为差。治疗剂量要大於HD。目前仅低度恶性组临床Ⅰ及Ⅱ期及中度恶性组病理分期Ⅰ期可单独应用扩大野照射或单用累及野局部照射。放疗后要否再用化疗，意见尚不统一。Ⅲ及Ⅳ期多采用化疗为主，必要时局部放疗为姑息治疗。

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　　二、化学治疗　极大多数采用联合化疗，要争取首次治疗即获得完全缓解，为长期无病存活创造有利条件。
　　（一）霍奇金病　1964年DeVita创用MO方案以来，晚期HD预后大有改观，初治者的完全缓解率由65%增至85%。至少用6疗程，或一直用至完全缓解，再额外给2疗程。对有明显全身症状；骨髓累及；反复化疗史；属淋巴耗竭型或结节硬化型伴纵隔累及者，MO的疗效较差。对MO有耐药可采用ABVD，75%～80%可以缓解，也有用MO与ABVD交替治疗。用MO治疗复发的病例可再用MO，59%获得第二次缓解。第一次缓解期超过一年，则93%有二次缓解希望。
　　（二）非霍杰金淋巴瘤　化疗疗效决定於病理组织类型，而临床分期的重要性不如HD。按病理学分类的恶性程度，分别选择联合化疗方案：
　　1.低度恶性组　该组Ⅰ及Ⅱ期放疗后可无复发，存活达10年；但Ⅲ及Ⅳ期，无论放疗和化疗都未能取得痊愈。强烈化疗虽效果尚好，但复发率高。Portlock回顾性分析44例低度恶性组患者的推迟治疗的结果，全部患者中数生存时间为10年，而且7例有自发性肿瘤消退。所以主张本组患者尽可能推迟化学治疗，定期密切观察。如病情有进展或发生并发症者可给COP或CHOP。对有全身症状者可单独给以苯丁酸氮芥（4～12mg，每日口服）或环磷酰胺（每日口服100mg），以减轻症状。如血象抑制不明显，可连续口服几个月。

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　　2.中度恶性组　本组各型，一旦诊断明确而临床分期属Ⅲ、Ⅳ及累及范围较广的Ⅱ期，均应即予COP、CHOP等每月一疗程，计6～9个月，可使70%获得完全缓解，而35%～45%可有较长期缓解期。新一代化疗方案尚有m-BACOD、ProMACE-MO等，可使长期无病存活期患者增加至55%～60%。新方案中加入中等剂量甲氨蝶呤，目的是防治中枢神经系统淋巴瘤。更强烈的第三代治疗方案有COP-BLAM-Ⅲ及MACOP-B，可使长期无病存活增加至60%～70%，但因毒性过大，不适于老年及体弱者。MACOP-B的特点是骨髓抑制药与非抑药交替使用，所以缓解率（84%）及无复发生存率（90%）均有提高。COP-BLAM尤适用于弥漫性大细胞性。
　　3.高度恶性组 都应给以强烈联合化疗。原淋巴细胞型及Burkitt淋巴瘤进展较快，如不治疗，几周或几个月内死亡。对高度恶性组以第二代或第三代联合化疗较佳。

　　三、骨髓移植　对60岁以下患者，能耐受大剂量化疗者可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗，结合异基因或自身骨髓移植，以期取得较长期缓解和无病存活期。目前国内外研究自身骨髓移植对弥漫性、进展性淋巴瘤取得令人鼓舞的结果，其中40%～50%以上获得肿瘤负荷缩小，18%～25%复发病例被治愈。自身骨髓移植尚存在自身骨髓体外净化问题有待解决。

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　　四、手术治疗　仅限於活组织检查；合并脾机能亢进者则有切脾指征，以提高血象，为以后化疗创造有利条件。

　　五、干扰素　有生长调节及抗增殖效应。对蕈样肉芽肿，滤泡性小裂细胞为主及弥漫性大细胞型有部分缓解作用。应用方法和确切疗效尚在实践探索中。

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文章为中药网