原发性大肠恶性淋巴瘤

导读：原发性大肠恶性淋巴瘤

原发性大肠恶性淋巴瘤的治疗强调采用手术、放疗和化疗相结合的综合治疗。综合治疗方案的设计原则为：
①术前诊断明确者，采用化疗→手术（进一步病变分期、根治性切除肿瘤或姑息性肿瘤切除、残余病灶银夹标记等）→术后化疗→放疗（或不用）→维持化疗。
②术前无定性诊断者，则先根治性或姑息性切除肿瘤，以获得病理分类及确切的临床分期等资料，然后进行术后化疗→放疗→维持化疗。
㈠手术治疗：
对恶性淋巴瘤手术治疗的原则为：
①手术治疗并不像上皮源肿瘤那样占主导地位，故不必过分扩大手术廓清范围。
②姑息性切除肿瘤对综合治疗的实施有绝对价值。减少肿瘤负荷有利于放、化疗作用的发挥，同时，对残留病灶行银夹标记有利于放疗计划的制定。
③如术中确诊为恶性淋巴瘤，应常规行肝及可疑组织病理检查。
恶性淋巴瘤对周围组织的浸润较癌为轻，容易剥离，国外文献报告根治性切除率为87%。国内有人（1990）报道586例原发性胃肠恶性淋巴瘤根治性切除率为64%，帅明贞（1992）报告30例根治性切除率为66.6%。

㈡放疗：
术后放疗可以消灭照射区域的亚临床病灶和残存瘤，是减少局部复发的重要措施。文献报告术后放疗组腹腔复发率为4.2%，非放疗组为60%。Shin报告手术加放疗年生存率为67%，而未加放疗者仅33%。目前一般采用全腹腔移动条法放疗剂量依据组织学类型决定，但由于腹腔脏器，尤其是小肠对放射剂量耐受性的限制，一般3000～5000Gy。对术中放银夹标记的部位可缩野追加适当课桌一的照射。术后放射治疗开始的时间，一般腚在短程化疗后（如Mo1～2周期）进行。

㈢化疗：
化疗是本病综合治疗的重要措施之一，目前多采用联合化疗方案。对术前已确诊为淋巴瘤的病例，一般应先行化疗然后再手术，这样，可增加手术切除的机会，并可使手术范围有所减少，减少医源性播散。对术前无组织学诊断者，则宜在术后2～4周（根据患者一般情况）进行化疗。

1.治疗HD常用的化疗方案：
⑴C-MO方案：
CTX 400～800mg/m 2 ，静注，第1、8天；
VCR 1.4mc/m2，静注，第1、8天；
PCZ 100mg/(m 2 ·d)，口服，第1～14天；
Pred 40mg/(m 2 ·d)，口服，第1～7天，20mg/(m 2 ·d)，口服，第8～14天；
21～28天为一周期，连用3个周期为一疗程，第1疗程结束后，每2～4个月重复1个疗程，酌情应用1～3年。
⑵ABVD方案：
ADM 40～60mg/m，静注，第1天；
BLM 10mg/m，静注，第1、14天；
VBL 6mg/m，静注，第1、14天；
DTIC 150mg/m，静注，第1～5天。
ABVD方案28天为一周期。其中BLM可改为PYM10mg/m 2
，静脉注射，第1、3、7、10天各1次。VBL要改为VCR1.4mg，静脉注射，第1、7天各1次。
⑶CEP方案：
CCNU80mg/m 2 ，第1天，口服；
Etoposide 100mg/m 2 ，口服或静滴，第1～5天；
Prednimustine(松龙苯芥)60mg/m 2 ，口服第1～5天。
此方案28天重复，作为三线治疗被用于对C-MO和ABVD都抗拒的晚期HD。
初步的观察结果表明，在40例连续使用或间断使用MO/ABVD方案失败的病例中，仍可有35%的完全缓解率和25%的部分缓解率，中位无复发生存期为17个月。此外，对MO抗拒的18例病人交替使用ABVD/CEP，仍有61%达CR，中位时间超过20个月。

2.治疗NHL常用化疗方案：
⑴CHOP方案：
CTX 750mg/m 2 ，静注，第1天；
ADM 50mg/m 2 ，静注，第1天；
VCR 1.4mg/m 2 ，静注，第1天；
Pred 100mg/m 2 ，口服，第1～5天；
以上每3周重复。
⑵CHO方案（耶鲁方案）：
CTX 1.00mg/m+2，静注，第1天；
ADM 40mg/m2，静注，第1天；
VCR 2mg/m 2 ，静注，第1天；
Pred 100mg/m2，口服，第1～5天；
BLM 15mg，静注，第1、5天。
以上每4周重复。CHOP和本方案为NHL第一线化疗方案。
⑶M-BACOD方案：
BLM 10mg/m 2 ，肌注，第1天；
ADM 45mg/m 2 ，静注，第1天；
CTX 600mg/m2，静注，第1天；
VCR 1mg/m 2 ，静注，第1天；
DXM 6mg/m 2 ，口服，第1～5天；
MTX 3000mg/m 2 ，静注，第14天；
甲酰四氢叶酸（CF）解救15mg，口服，每6小时1次，共18次，于MTX后24小时开始。
本方案21天重复，为治疗NHL第二线方案。
⑷ProMACE/MO方案：
CTX 650mg/m2，静注，第1天；
ADM 25mg/m2，静注，第1天；
Etoposide 120mg/m 2 ，静注，第1天；
Pred 60mg/m 2 ，口服，第1～14天；
HN 2 6mg/m 2 ，静注，第8天；
VCR 1.4mg/m 2 ，静注，第8天；
PCB 100mg/m 2 ，口服，第8～14天；
MTX 500mg/m2，静注，第15天；CF解救同以上方法。
本方案28天重复。为治疗NHL耐药的第三线联合化疗方案。
预后
原发性大肠恶性淋巴瘤的预后明显优于继发者。国内有报告根治性切除组3年生存率为42.30%，病灶残留及未切除组为37.5%。上海肿瘤医院报告5年生存率为54%。国外Shin报告手术加放疗5年生存率为35%。Richards报道根治性手术加放疗的10年生存率为50%。国内外资料均显示，未能切除的病例，几乎无生存达5年者。影响预后的因素较多，主要与其生物学行为有关。Jiai诊断病变范围与病理类型是主要的预后因素。Contreary等报告病灶局限在肠内或仅累及肠壁淋巴结者，5年生存率为50%，有远处淋巴结受累者5年生存率则降为12%。大肠原发性恶性淋巴瘤中，NHL较HD预后为优。另外治疗措施与患者的预后亦有密切的联系。如同属Ⅱ
1E 者，单纯手术治疗者44%复发，而手术加放疗则仅有18%复发。所以要改善原发性大肠恶性淋巴瘤的预后，必须重视合理的综合治疗，而且病期越晚越必要。