大肝癌

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在临床实践中，经常遇到一些直径>5cm或>10cm的大肝癌或巨大肝癌。对于这部分肝癌，肝胆外科医生面临着巨大挑战。实践证明，肝切除仍是治疗大肝癌（尤其是孤立性病变）首选的最有效方法，大肝癌的切除远期疗效不如小肝癌。吴孟超报告515例小肝癌，施行手术切除，术后1、3、5年生存率分别为89.9%、85.0%和79.8%，而同期切除的大肝癌则为62.5%、42.6%和27.5%。对于无包膜、有子灶、肝内转移的大肝癌效果相对差;但对于包膜完整、无子灶的孤立性肝癌，效果较好。有的甚至术后获得长期生存。对于这部分大肝癌要积极争取手术。

1 手术切除的可行性

我国的肝癌患者大多合并肝硬化，多数病人不能耐受广泛的肝组织切除，因此，现在多主张行不规则切除，尤其是大肝癌，剩余的肝组织少，这样就应相应地限制肝癌周围组织的过分切除，以多一些余肝。对于一些有包膜的巨大肝癌，紧贴包膜切除，同样可以达到根治的目的。而更多地保留肝组织，使余肝术后保证肝脏功能、减少肝衰竭，可明显提高病人的生存率。

2 手术的适应证

并非所有肝癌都可以手术，经综合判断，严格掌握指征:①一般状况良好，心肺肾等重要脏器估计能耐受手术;②肝功能处于Child A级，凝血酶原时间延长不超过对照3s;③肿块位于肝脏的一叶或多个肿块相邻且局限于一侧或一段;④肿块未侵犯主要血管如腔静脉、门静脉的主干等，但是对于一些重要血管受挤压，而未受侵犯，并不是手术禁忌证;⑤未发现同时存在的肝外转移;⑥未受癌肿侵犯 的肝脏，有明显的代偿性增大。合并门静脉癌栓的巨大肝癌，其自然生存期仅60天左右，非手术治疗均无效，唯一的办法是手术切除肿块的同时，将癌栓取出 。

3 大肝癌手术中的注意事项

大肝癌手术最主要的危险就是损伤主要血管致大出血危及生命，尤其是在第一、二、三肝门的手术，由于大多数肝癌合并肝硬化，门静脉高压，侧支循环丰富，在肝门部解剖时极易损伤，发生大出血。另外，大肝癌肿块大，难于充分暴露，在游离肝脏的过程中，过度挤压会导致肿瘤破裂发生出血，尤其是在未完全暴露的情况下，撕破肝短静脉、肾上腺静脉，甚至腔静脉，造成难以控制的大出血。

大肝癌的切除应掌握几个要点:①大切口，充分暴露，切口要足够用来完成手术，最好应用悬吊挂钩;②充分游离肝脏，使肝脏能够顺利托出。术者左手能够在出血的情况下，手在肝后挤压肝脏控制出血;③精通CT、MRI等影像学，通过阅片，构成立体构橡，熟悉肝脏的解剖结构;④良好的血流控制技术，有解剖第一、二、三肝门的经验和技术，以及血管吻合技术。

另外，对于不能切除的肝癌的外科治疗，可行肝移植，二期切除，肝动脉结扎（HAL）加插管化疗（HAI），微波、冷冻治疗、超声热疗等有待于进一步探讨。

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