转移性肝癌

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转移性肝癌

概念 肝脏因其体积大、双重血供、血流率高、多孔肝窦壁及Kupffer细胞浸润功能等特点，故为体内仅次于淋巴结的转移癌好发部位。癌肿死亡者尸检发现，有肝转移者约30％-50%。我国转移性肝癌的发生率约为原发性肝癌的1．2倍，在日本为2．6倍，而西方国家及HBV感染低发地带则大多超过20倍以上。

分类 各部位原发癌(除脑肿瘤外)几乎都可发生肝转移。最多见的为经门静脉、肝动脉血行播散入肝，有时也可经淋巴管逆行渗透或由毗邻器官癌肿直接蔓延浸润。50％以上的肝转移性癌来自胃、直结肠、肺及乳腺癌。其它常见发生肝转移的原发癌包括胰腺癌、胆囊癌、食管癌、黑色瘤、类癌、淋巴瘤、鼻咽癌、卵巢癌、子宫癌、膀肮癌、肾癌及肾上腺癌等，甲状腺和前列腺癌的肝转移发生率较低。肝转移性肉瘤罕见，主要来自胃肠道和子宫的平滑肌肉瘤。约5％转移性肝肿瘤其原发灶不明。

临床表现 大多先出现原发癌所产生的症状和体征，而无症状性肝转移癌只是在临床检查时被发现。随病情进展，约70％一80％可出现乏力、消瘦、发热和厌食等非特异性症状，但不一定直接归咎于肝转移。与肝转移癌有关的表现通常出现于晚期，主要为右上腹痛、肝肿大、腹块及腹水。约90％可扣及肿大压痛的肝脏及坚硬的癌结节，有时还可闻及摩擦音。黄疽罕见，一般见于终末前期，但淋巴瘤及其他血行性播散的肝转移，可因压迫胆管而早期出现黄疽。 生化试验最常见的异常为血清碱性磷酸酶增高，常同时伴乳酸脱氢酶、谷氨酰转肽酶的增高。较广泛肝转移可出现低白蛋白血症、贫血、胆红素及转氨酶升高。甲胎蛋白（AFP）通常阴性，但胃、胰、卵巢和睾丸癌肿的肝转移可见轻度增高。约50%-75%有血清癌胚抗原（CEA）水平明显增高，主要见于胃肠、肺和乳腺癌的肝转移者。肝内多发性肿块是转移性肝癌常见的影像学特征。

诊断和鉴别诊断 目前尚缺乏特异性和敏感性较强的肿瘤标志物，AFP对转移性肝癌诊断无价值。肝功能异常，尤其是碱性磷酸酶的升高，经超声或CT显示肝脏占位性病变可提示本病。诊断需发现原发癌与肝内转移癌的存在，并由组织学证实其同源性。盲目肝活检约可诊断65％的弥漫性肝转移，标本连续切片，反复活检可使确诊率提高10%-15%。如在超声、CT或腹腔镜观察直视下活检，确诊率明显增加。 当肝脏显著受累，而原发肿瘤不明时，可造成诊断上的困难。乳腺、甲状腺及肺可能是原发灶。粪便隐血阳性提示胃肠道癌，胃镜、结肠镜、钡餐及钡灌肠检查对诊断有帮助。疑有胰腺体癌时，应作胰腺扫描及血管造影。 应注意与原发性肝癌及肝脏良性占位性病变的鉴别诊断。原发性肝癌常合并肝硬化，肝癌的并发症较常见，孤立性结节型也较多见，AFP等肿瘤标志呈阳性，但有时鉴别需靠肝活检，尤其为AFP阴性者。 当组织学检查发现有核居中央的多角形细胞、核内有胞浆包涵体、恶性细胞被窦状隙毛细血管分隔、胆汁存留、肿瘤细胞群周围环绕着内皮细胞等表现时，提示为原发性而非继发性肝癌。肝腺瘤、灶性结节增生及肝血管瘤等良性肝占位病变常无慢性肝病史，一般无自觉症状，全身状况较好，影像学表现一般为单发，超声引导下肝组织活检有助于确诊。

治疗及预后 转移性肝癌的治疗方法很多，但迄今疗效均不甚满意。对已有远处转移的晚期肿瘤，除个别患者经手术切除有治疗可能外，其他均无法根治，只有在尽可能切除原发灶的情况下，采取综合治疗的方法，才有可能最大限度地使病情缓解，提高生活质量，延长生存期。 转移性肝癌大多为多发，也有单发，且晚期原发灶的切除率又很低，所以能够手术切除的病例并不多。手术切除肝脏转移灶是一种有效并可能使患者长期存活的治疗方法。手术切除需要符合以下条件：（1）全身情况好，心、肺、肝、肾功能在正常范围内；（2）转移灶为单发或虽为多发但范围局限；（3）原发灶能够切除或已经切除；（4）无肝外转移灶。虽然手术切除在所有治疗方法中效果较好，但仍有70%-80%患者会复发与转移。对于符合手术条件的再次复发病例仍可考虑手术切除。 肝动脉灌注化疗是肝功能正常而无手术指征的转移性肝癌的适应证之一。由于大多数转移性肝癌的血供主要来源于肝动脉，经肝动脉灌注化疗可提高肿瘤局部的化疗药物浓度，对肿瘤细胞的杀伤选择性较全身化疗强，全身毒性反应小，病人耐受性好。灌注化疗加用栓塞剂后可减少肿瘤的血供，控制其生长甚至使肿瘤发生缺血坏死而提高疗效。 碘油是最常用的栓塞剂，与化疗药物混合后经肝动脉注入可使药物进入肿瘤血管内，提高肿瘤组织局部的药物浓度，同时又达到对肿瘤血管的暂时性栓塞作用。 超声引导下的经皮穿刺局部治疗如射频治疗，微波治疗，冷冻治疗及瘤内酒精注射具有创伤性小，病人耐受性好，副作用低，疗效高的优点，但复发的问题有待进一步解决。 目前对转移性肝癌患者行肝移植治疗的经验还不多。由于移植后肿瘤早期复发，肝移植的远期效果较差。神经内分泌系统来源的转移性肝癌因浸润性相对较弱，故是肝移植的一个适应证。对于不能手术切除的神经内分泌系统来源的转移性肝癌，如原发灶已切除，肝移植后可使病情得到长期缓解甚至治愈。由于供肝短缺，在病例选择方面要求无肝外转移灶且所有其他治疗方法均无效。 免疫调节及生物治疗可作为肿瘤治疗的辅助疗法。基因治疗为近年来出现的肿瘤治疗的一种新方法，其机理主要为诱导肿瘤细胞自身生长的停滞或凋亡。最近人们在将对转移性肝癌有治疗作用的基因转入活体靶细胞方面取得了很大进展，大量有治疗潜力的基因被克隆。 目前研究的基因有“自杀基因”、抗血管生成基因、癌基因及肿瘤抑制基因等。化学、物理作用及病毒载体可促进治疗基因转入肿瘤细胞。相信不久的将来，基因治疗会成为肿瘤治疗的主要手段之一。 转移性肝癌的预后取决于原发肿瘤的部位、恶性程度、肝受累范围、有无肝外其他部位转移灶及患者的全身情况。一般而言，患者在诊断为肝脏转移后一年内死亡，结直肠肿瘤的转移性肝癌预后相对较好，多发性肝转移多死于2-3年内，但16%的单发性肝转移者存活5年以上。

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