晚期癌症姑息治疗与生活质量

导读：WHO对肿瘤工作者的要求，肿瘤预防、早期诊断、综合治疗和姑息治疗的四个重点，并认为姑息治疗在多数常见癌症的治疗中占有一定的重要地位。

    目前，肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向。据世界卫生组织(WHO)的调查统计，1995年全世界有新发癌症患者1000万人，死于癌症人数660万，是居民常见的死亡原因之一。由于肿瘤诊断的复杂性及目前诊断水平的限制，在许多国家尤其是发展中国家，相当多患者确诊时已是中、晚期。晚期癌症患者应得到进一步的姑息治疗以提高其生活质量。但由于人们传统观念对癌症和死亡存在偏见，加之现有的医疗制度和条件所限，致使大量晚期癌症患者得不到合理的治疗和妥善的安置，而蒙受癌症所带来的极大的身心痛苦、经济损失、家庭不宁，也增加了社会和工作单位的负担。2006年第4届中国肿瘤学术大会的主题是“规范肿瘤治疗,提高生命质量”。美国临床肿瘤学会(ASCO)和欧洲临床肿瘤学会于2006年共同发布了“改善癌症医疗质量的共识意见声明”，强调关注癌症生存者及癌症姑息治疗问题。这些所体现的基本思想是：尊重癌症患者，科学决策抗癌治疗,保证癌症医疗质量。

　　1  姑息治疗的定义、起源及发展
    　　
　　根据WHO的定义，姑息治疗是指对所患疾病已经治疗无效的患者积极地、全面地医疗照顾。对疼痛、其他症状以及心理、社会和精神问题的控制是首要的。姑息性治疗的目的是使患者和家属获得最佳生活质量。姑息性治疗的很多方面也可与抗癌治疗一起应用于疾病过程的早期［2］。因此姑息治疗是一种人性化的治疗［3］。
    　　
　　姑息治疗起源于4世纪古罗马拜占庭Christain社会机构发起的临终关怀医院(hospice)运动。1967年，世界第一个现代化的Hospice在伦敦建成。20世纪70年代以后，姑息治疗机构逐渐发展壮大，目前英国有700余家，美国3000余家，其他欧洲及第三世界也陆续建立起Hospice。1982年WHO提出“到2000年使癌症病人不痛”，在世界范围内推广应用癌痛止痛原则。1993年英国和加拿大学者编写了牛津大学教科书《姑息医学》，并于1998年再版。
        
　　我国姑息治疗事业起始于20世纪80年代，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”，1987年筹建了我国第一个以收治晚期癌症患者为主的安徽肿瘤康复医院。1994年8月中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会正式成立，后来各省市也相继成立省市级的癌症康复与姑息治疗专业委员会。1990年，我国卫生部和WHO共同召开全国癌痛专题研讨会，并把癌痛三阶段止痛方案推向全国［4］。此后，1991年、1994年和1999年，我国三次修改了阿片类药物的处方管理规定，在全国范围内举行多次癌痛及姑息治疗学习班及临终关怀学习班，使姑息治疗的观念在一定程度上得到了普及和推广。1999年出版了由孙燕、顾慰萍主编的《癌症三阶梯指导原则》，并于2002年再版，同年还出版了李同度主编的《癌症疼痛控制与姑息治疗分册》，形成了国家级的指南。

　　2  姑息治疗的目的及其方法
    　　
　　姑息治疗关心的是病人的生活质量而不是生命的长短，其目的和任务就是帮助患者达到和维持其躯体、情感、精神、职业和社会行为能力的最佳状态，使患者及家属获得尽可能好的生活质量。晚期癌症病人因肿瘤原发灶及转移灶浸润、压迫和坏死而导致局部症状明显，如食管癌患者进食困难，恶性心包积液、胸腔积液引起呼吸困难、疼痛、局部溃烂出血，全身症状如虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、焦虑、抑郁等。成功地处理上述症状，对提高晚期肿瘤患者的生活质量来说至关重要，这是姑息治疗的重要内容。
    　　
　　对晚期癌症患者，疼痛往往是患者最强烈的主诉［5］，患者的身心处于极度痛苦之中。晚期癌症病人的疼痛发生率高达75％以上［6］，其中50%有中度至重度的疼痛，30%为难以忍受的重度疼痛。未能控制的疼痛对身体、生理、心理方面造成损害，明显影响病人的生活质量。解除癌症病人的疼痛是一种道义上的需求，据此WHO很早就提出消除癌痛的目标，这个计划叫做《WHO癌痛解除计划(WHO cancer pain relief program)》，并推荐“三阶梯止痛法”［7］，从此以后经过各国医疗机构的努力，普及治疗癌症病人疼痛的方法。随着癌症疼痛治疗的不断发展，近年来国际上推出了疼痛治疗的新概念，规范化疼痛治疗（Good Pain Management,GPM），其宗旨为持续有效地解除疼痛，避免和减少止痛药物的不良反应，最大限度减轻疼痛及治疗给病人带来的心理和精神负担，最大限度地提高癌症疼痛病人的生活质量［8］。
    　　
　　姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段，如姑息性放、化疗和姑息性手术等［9］。姑息性放疗是姑息治疗中常用的方法，可采用较低的总剂量和较短的疗程的方法在短期内控制肿瘤增殖，缓解局部症状。放射治疗骨转移疼痛有明显的疗效，也可有效地减轻脊髓压迫、脑转移、上腔静脉综合征等引起的各种症状，还能消除肿瘤发生溃疡、出血、坏死而产生的恶臭，可清洁创面和止血。姑息性手术目的是解除患者的症状，以不增加病人的痛苦为前提。姑息性手术繁多，如姑息性切除术主要用于切除引起大出血或梗阻的消化道肿瘤；造瘘术主要是解除梗阻；带膜金属支架置入术，能迅速缓解食管癌梗阻症状，改善进食；应用中心静脉导管行心包、胸腔穿刺并置管闭式引流加药物灌注化疗，可积极有效地控制晚期恶性肿瘤所致的恶性心包、胸腔积液，减轻患者痛苦，改善生活质量。目前姑息性化疗在处理晚期肿瘤患者症状方面的作用尚未达成共识。虽然已有多项随机对照研究结果证实，对一般情况较好的一些局部晚期的非小细胞肺癌、头颈肿瘤、晚期复发转移乳腺癌等进行姑息化疗，效果肯定优于最好的支持治疗［10］。但对于病情较晚期的肿瘤病人，是否行姑息性化疗，必须全面评估，权衡利弊，不应贸然给予化疗。

　　3  生活质量的评价
   
　　随着医学模式的转变，生活质量(Quality of life,QOL) 这一包含患者一般健康状况(生理状态、日常生活能力、各种躯体不适)，心理状态，社会生活状态及对生活的满意程度的综合指标在恶性肿瘤防治评价中的应用越来越广［11］。WHO QOL 研究小组所下的定义为：不同文化和价值体系中的个体对他们在生活中所处位置的感受以及对与他们的目标、期望、标准及所关注的事情有关的生活状况的体验［12］。临床常用的QOL量表有普适性量表如Karnofsky 行为状态评分表、Aaronson等［13］的EORTC QLQ-C30即欧洲癌症研究与治疗组织的QOL核心量表等；特异性量表如欧洲EORTC 的QLQ 和美国FACT两个系列的癌症量表，他们均采用共性模块和特异模块相结合的方式，形成针对各种特定癌症的特异量表［14］。我国孙燕教授于1990年提出了评估癌症患者QOL的12项指标，其中包括食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭的理解和配合、同事的理解和配合、自身对癌症的认识、对治疗的态度、日常生活、治疗的副作用、面部表情等。1992～1996年罗健又在上述基础上构建了中国癌症患者化疗生物治疗生活质量调查表（QLQ-CCC），通过对100多例患者的实践证实了对心理和临床评估有效［12］。Goh 等［15］曾经预言，QOL作为疾病结局来测量必然对临床实验过程产生强有力的影响，随着科学的发展，QOL的严密性、客观性不断完善，应用范围将不断扩大。

　　4  姑息治疗的决策
   
　　对于晚期的癌症患者来说，进行抗癌治疗还是姑息治疗？临床医生通常根据个人的知识与经验做出决定［16］。一些医生对抗癌治疗非常重视，至于抗癌手段的利弊、对于患者整体的处理，未给予全面的衡量。由于过分强调肿瘤的治疗，常常忽略了姑息治疗的合理运用，一味追求抗癌效果，结果由于抗癌治疗的副反应等，不但降低这些患者的生活质量，而且增加了医疗费用，甚至反而缩短生存时间。姑息治疗首先权衡治疗给患者带来的益处和负担，它认可带瘤生存，首先关心的是患者的生活质量，其次是在高生活质量前提下的生命的长短［17～19］。所以在进行姑息治疗时，应掌握下列原则：姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合；缓解疼痛及其他造成痛苦的症状；肯定生命，并把死亡看成一个正常的过程，对死亡既不延长也不促进；对患者全身心关顾，使其尽可能主动生活；给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事； 提高生活质量，可能对疾病过程起到正面的影响。特别在我国部分地区，大多数癌症患者就诊时，病灶已超越了根治性治疗的范围，而对晚期、播散性肿瘤，姑息性治疗仍为首选。对于这些患者治疗的目的，主要是以提高生命质量为目标。如患者身体状况尚好、能耐受积极的抗癌治疗，则我们应给予积极的抗癌治疗，毕竟肿瘤是影响患者QOL的主要原因，只有肿瘤缓解、消退，患者的QOL才能改善和提高，对这类病人我们不能忽视肿瘤而只谈QOL。而对身体虚弱、不能耐受积极的抗癌治疗的晚期、终末期患者，则应全面考虑化疗给患者带来的益处和不利，即治疗对患者QOL的提高和改善，故应以改善QOL为主，通常给予营养支持提高患者的QOL，如患者身体状况改善，可考虑给予恰当的抗癌治疗，以进一步提高QOL。