“大医生”的权力与困境

导读： 从实习医生、住院医师、主治医师到主任医师等，在职业规则的基本框架内，医生们生复着类似的晋升路径。然而由于医院的等级规模不一，依附于此的医生也有着不同的对医疗资源的分配权。“大医生”显然区别于“小医生”。 大医

从实习医生、住院医师、主治医师到主任医师等，在职业规则的基本框架内，医生们生复着类似的晋升路径。然而由于医院的等级规模不一，依附于此的医生也有着不同的对医疗资源的分配权。“大医生”显然区别于“小医生”。
大医院享有相对优厚的医疗资源，吸引也培养着“大医生”；由此形成的人才资源反过来成为“大医院”吸引病源的硬件招牌。一方面，疑难杂症的优厚病源越来越向大医院集中；另一方面，小医院因为缺乏病源，经营状况与医生素质均难以提升。医院与医生的互动影响，使得不同级别的医院之间越来越格局迥异。
超出承受能力的病源，有限医疗资源如何分配，难以获得信任的医患关系等，权力带来的相关责任构成了“大医生”的困境。然面成为“大医生”，却仍旧是体制内医生晋升的标准与动力。

记者◎吴琪

忙碌而困惑的“大医生”
8月13日，星期六上午，38岁的解放军某医院胸外科主治医师汪力(化名) 在两台手术的间隙接受了记者采访。汪力的工作安排表即使在周末，也看不到整块的休息时间。早上10点，第一台紧张的手术过后，汪力接待了一位特意从山西赶来的病人。“大老远过来，挺不容易的。”病人说地方医生确诊自己为肿瘤复发，建议进行手术，而汪力明确告诉他，手术的代价是将会有一只胳膊残废，到底是否做手术，最终还是取决病人自己，“他的一念之差将决定自己以后的生活质量”。
“医生的工作有很大的不可知性”，汪力所在医院胸外科在全国的权威地位，使得各地“急得嗷嗷叫”的病人蜂拥而至，汪力说，“病人充分相信大医院，甚至迷信大医生，但往往忽略了治疗本身的不可知性”。目前病人的蜂拥数远远超过科室的接待能力，“医生们聊起天来，说到人民医院的急诊科，永远是一大片的病人，根本看不着医生，因为医生全都被病人和家属们追得围堵在人群里了”。
一个多月前，汪力在老师的带领下，和同事们一起给15岁的原发纵隔生殖细胞肿瘤患者子尤做了手术。“只有在这样的大医院，才能碰到这样的疑难病症。而美国专家宣称没救的手术，我们做成功了，那种成就感真的是让人满足。”
除了医师本身的高超技术，汪力更愿意把手术的成功因素看作是病人家属的信任。“现在已经没有退路了，但是向前走，选择手术也很艰险，有可能下不了台。”这是主刀的孙教授对子尤母亲开口说的第一句话。懂得儿子病情的母亲记录当时的心情，“我决定冒险，在这样一份手术知情书上签了字：实行纵隔肿瘤切除，必要的话，切除隔神经、心包部分切除、右肺局部切除，甚至全部切除……”手术前，子尤母亲对汪力说，“我早就当这个孩子不在了，不管是什么手术结果，我都接受”。
“这样我就彻底放松了，愿意去‘闯关’了。”而医生出于能够向家属交代的心理，一般来说，“本来晚期肿瘤病人可以冒险取出肿瘤，延长生命的，可是万—手术不成功呢?所以大部分医生越来越选择保守疗法，不出错就好了。”
病患给医生的压力，成了像汪力这样的医生最大的心理障碍。他所在的医院里广为议论的一件新闻是，今年春节时，医院收进了—个十二指肠穿孔的病人，“谁都知道这种病症的死亡率相当高”，可是病人在交了一万多押金之后拒绝付费，“到去世之时，整整欠下医院70多万”。汪力说，一些恶意的病人其实占用了其他病人医疗的资源和权利。医院为了避免病人恶意欠费，将之与医生收入直接挂钩，病人所欠费用，按照规定，医生要承担一半。于是，汪力无奈地说，“我在选择住院病人的时候，既看他的病症，也要看他的经济情况”。如果病症很难治好，病人经济条件又不好，考虑到病床可能被长期占用，“我们很可能不会接纳他入院”。
大医院的病人永远超出医院的承受力。一年前胸外科只有38张住院病床，仅仅是“关系户”，就排着200多名在等待。医疗资源在这里永远显得稀缺。汪力的老师是学界权威，老专家每周出半天门诊，若干从外地来的病人等待着一张专家门诊号，结果他的挂号费甚至被票贩子炒到了1000元—张。汪力朝扩建后的病房努努嘴，“住在这里边的，哪一个又是完全没的关系的?”。
病人的缺乏信任成了影响医生诊疗的最严重因素。“100多斤的大活人躺在手术台上让你开刀，其实医生的心情都是很沉重的，谁都愿意把病人治好。”但是医疗的不确定性永远存在。汪力举例说，按照《医疗事故鉴定办法》中的规定，口腔科治疗坏死性牙髓炎非常容易被认定为医疗事故。“牙根里边化脓了，压迫神经引起疼痛。积极的治疗方案是给牙钻孔。但是病人疼痛的时候，很难在开始就准确判断到底是哪颗牙齿出了问题，万一医生开错髓，就属于四类医疗事故”。所以“这样，即使病人疼得撞墙，医生也不敢轻易开髓，只用抗生素，真正的治疗效果并不大”。即使在协和医院、宣武医院这样的大医院，汪力说，在这样的前提下，“很多好的手术方法也面临失传危险了，谁都不想冒这个风险”。
可能存在的医疗风险在基层也有明显反映。医院渐趋保守，“只要出一个严重的医疗事故，就很可能让一个卫生院关门”。而对于基层来说，一个卫生院的倒闭实际上让很多很多人丧失了医疗的权利。辽阳某医院医生的说法是，凡是60岁以上的肺癌病人，医院都不敢做手术，全部建议他们到大医院去。
在规范的大医院中行医，医生的体制内收入“少得可怜”。“我工作12年了，每月工资是1500元，大学5年，硕士3年，博士3年，前期的高等教育投入也有11年。我们胸外科十几个大夫全是博士，对比我们的国情，教育成本投入并不比国外医生少，但是收入相差太远。”同样让子尤母亲吃惊的也在于此，子尤的手术做了7个小时，“医疗费用明细单赫然显示：纵隔肿瘤切除术252.60元!”四个主刀医生和两拨护士一起才获得两百多元的手术费。
汪力说：“孙教授1961年参加工作，行医40多年，是全国最好的胸外科专家之一，但是他以目前的中将级别，每月工资也就4000元左右。病人看一个专家号，30至50元，医生能得到的只有几元钱，根本体现不了他的价值。”对于一个门诊医生来说，普通门诊才5元挂号费，医生所得不超过1元，—上午工作量看几十个病人，医生没有时间耐心地跟病人讲解病情，“而且讲两分钟或者讲—个小时，我得到的报酬是一样的”。现在医生的晋升方式主要看硬件，外语、论文等等，“病人复发率低、寿命长这些软指标并不在医生的考核标准内。真正的好医生应该是病人口口相传的”。
汪力羡慕香港地区的医生非常敬业，对职业是发自内心的热爱，“因为他们的收入在全世界同行里最高，主治医师可以达到月薪24万港币。可是在大陆，一个医生的收入甚至远远低于推销药品的小姑娘，医生心态上也挺不平衡的”。

“大医院”对于医生的诱惑
35岁的姚建(化名)是神经外科博士，某人医院相关学科项目负责人。从他的履历，不难看出—个医科学生进入大医院的门槛和所需的资历积累。姚建1988年至1995年就读于某医科大学7年制临床医学系，接着在神经外科读完三年博士，这期间在国外参与英国皇家医学会与韩国神经科学研究所关于脑氧化性损伤的合作研究。1998年到2000年成为某医科大学神经外科的主治医师，2000年至2002年在北京市神经外科研究所就读博士后。高学位，5年的临床实践经验，5年的实验室工作经验，使他破格成为干细胞移植方面的专家。每天忙于实验室工作、临床管理、手术、科研、日常的行政工作，只剩七八个小时用来睡觉。
29岁的张东平(化名)是姚建的助手，1995年从哈尔滨医科大学毕业后，他到扬州的一家二甲医院工作了4年，如今在哈医大神经外科读研究生，来到武警总医院实习。选择大医院，对张东平来说是让人艳羡的好机会。“这里病种全；病人素质高，容易沟通；医疗设备完备，教学能力强。”
张东平能体会到大小医院临床观念的不同，“在小医院，看到病人头疼，就会理所当然地认为是发烧，但是大医院的医生会猜测，是否为颅内肿瘤或者血管畸形，这种眼界是小医院医生很难见识到的”。
张东平在到了武警总医院神经干细胞移植所实习后，才知道有“运动神经元病”这么一个病症。“物理学家霍金得的就是这种病。从医学上解释，病因不清，临床表现为进行性四肢肌无力，萎缩导致患者死亡。”“一般的大夫都不知道这种病症，只有高年资的神经内科人夫才有可能碰到过”。来到大医院后，张东平一下子了解到了30多个病例，刚刚当上总住院医师的他，现在同时管理着四个运动神经元病病人。这种被病人称为“癌症中的癌症”，目前主要用药是美国药监局认可的“力如太”，但是并不适合亚裔人群。姚建正带领着大家用干细胞移植的方法治疗病人。
前来干细胞移植所诊疗的病人，用张东平的话来说，“本身文化素质就高，所以才会求助于干细胞的治疗方法”，很多病人自己学习专业书籍，三四万元的治疗费也不是普通人能够承担的。在扬州的二甲医院工作过的张东平感慨道，去小医院就诊的病人很难相信干细胞治疗方法，跟病人讲解的时候，医生只能用简单笨拙的比喻：“移植干细胞就像种树一样，要有好的土壤，手术前先要松松土，施施肥。”但是和文化基础好的病人交流，就可以直接告诉他：“手术前需要用一些神经营养药物和改善微循环的药物，目的是改善颅内环境，以利细胞存活。”这样的病人对疾病已经有所了解，所以即使效果不明显，也比较理解医生。而有些病人需要医疗效果立竿见影，医生的压力就会增大。
从当上总住院医师以来，这半个月张东平就没有怎么睡着觉，“脑子里要盘算的事情太多了”。首先要密切观察住院病人每天的变化，“我们在用新的疗法，所以我至少一天看五趟病人”。五个科室目前共用着40张病床，病床周转率达到120%还不能满足需求，张东平要根据病情和关系，决定如何协调病床，他要协调手底下三个住院医师的关系：与护士交流：与主任医师交流，还有自己科研和学习的压力。“当总住院医师这一年，是要完全住在医院的，根本不要奢望个人生活。”病人的压力主要集中在住院大夫和总住院大夫这一级，主任医生的压力更多的来自进一步的业务突破上。
病人很容易迷信大医生，即使是比较简单的阑尾手术，在小医院做只用一两千元的费用，大医院则需要四五千元，但其中区别并不大。可是病人的心理是“剃头宁愿找年轻的，看病要找年纪大的”，大医院的大医生就成为病人集中争取的资源。
而近年来《医疗事故处理条例》中要求“举证倒置”，导致医生在帮病人诊断过程中，尽量想着如何留取证据，而检查结果是最有效的。医院及医生为了防止意外发生，基本采取保守疗法。“现在哪怕是拔牙或者割除小脂肪瘤，医院也会让病人做心电图、凝血四项、血常规、血糖检查”。因为从严格的医学角度来说，再小的手术，病人也可能因为糖尿病、凝血障碍等出现并发症。以前这些常规状态由病人自己主诉，但是“举证倒置”后，医院不得不慎重行事，“最后这些费用还是加在了病人自己身上”。“有些医院还进行手术录像，以防医疗官司，但其实效果不明显，病人也得为录像费用买单。”
大医生的心理压力非常大，“这种高风险的工作让医生如履薄冰。”张东平说，“我认为，医生的好坏，最终还是取决于他的责任心。”医生是一个经验学科，确实需要经验的积累。但是如果一个高年资医生丧失了起码的责任心，将变得非常可怕，而一个普通的小医生，如果总在琢磨病人的变化，他同样能成为一个好医生。

体制冲突下的医生个人呐喊
医生个人良心的规范作用在某些地方生态中似乎显得失控，医生对于不合理制度的抵抗反而成为新闻




医生个人良心的规范作用在某些地方生态中似乎显得失控，医生对于不合理制度的抵抗反而成为新闻。41岁的医生胡卫民以“痛揭医疗腐败潜规则”的姿态出现在了媒体面前。作为湖南娄底唯一一家三甲医院的副主任医师，胡卫民向媒体披露了他所在的娄底市中心医院的非正常现象。
“我对比了医院和超市的32种药价，发现医院药价虚高出5到13倍。”以湖北滨湖药业生产的100毫升氧氟沙星注射液为例，超市价格每瓶1.4元，医院卖到15元，转移因子的药，当时在超市5.5元的价格，医院能卖到50元。
让胡卫民最为困惑的是，医院明文鼓励医生开单提成一一开一张住院单，医生可提成20元，开一张光刀子治疗单，患者支付4000多元，其中医生提成500元等。于是肿瘤科、放射中心都成为对病人过度治疗、过度检查的部门，“科室的奖金也与这些赢利指标直接挂钩”。2003年1月1日，院长主导的一个名为((2003年经济管理方案实施细则》的规定出台了。按照这个规定，开药、做检查、收治住院病人都与医生个人和收入直接挂钩，有种种提成回扣可拿。例如：点名会诊费奖励35%，支架置入每次300元、核磁共振每单20元、住院证每单20元……细则还规定：临床科室的西药、成药开单提成，个人2%，科室4%，中草药提成，个人5%，科室5%……
胡卫民对医院的调查还发现，“医生最大的一块收人，是医药厂家给医生的提成”。医生开药单，部分厂家给医生10%---30%不等的回扣，“仅此一项，部门医生每月回扣能有上万元”。与大城市的大医院相对规范的管理不同，娄底市这家最好的人医院并不避讳医生的灰色收入。“病人可以点名要求某个大夫给自己手术，自己负担400元的点名手术费”，手术后成本仅为二三十元的镇痛棒，卖给病人几百元。科室购置医疗器械，厂家给予10%的提成。胡卫民的做法是，“我把厂家给的提成上交了地方检察院，也因此得罪不少人”。仅从胡卫民误接到厂家的电话，“他们给我的条件是，每给病人安装一个价值5至1 0万元的心脏起搏器，医生可以提成30%”。
胡卫民最初引起媒体关注，是因为湖南省科协把他作为湖南省推向全国的唯一一个科普工作先进典型加以宣传。7年里胡卫民每周下社区服务，月月搞科普讲座，为全市生活不能自理的患者提供义务上门眼务：建立了6000多人的高血压社区防治网络，自费建设中国高血压患者之家网站。但院里领导却要调他到工会工作——对一个医生这意味着什么是显而易见的——原因是他在医院心脑血管办公室开出的药品费、检查费和住院证都比别人少许多，完不成经济指标。胡卫民的个人收入这几年一直是1400元的工资加上200元奖金，在医院同级医生中最少。其中100多元的收入来自每个月超量的门诊工作。“我一年门诊的病人有上万人，其中医院门诊6000多人，社区服务几千人。”
1985年从湖南衡阳医学院毕业的胡卫民，马上就要迎来毕业20周年的同学聚会了，心中难免感慨。当年的308个同学，“如今最棒的医生有广州医学院院长、中山医科大学肿瘤医院院长、—上海血液病研究所所长”。十几个在国外发展的同学，由于很难在国外取得行医资格，基本上都在研究机构里工作。对于在地方三甲医院工作的胡卫民来说，“我的想法是做全国最好的治疗高血压病的医生”。
针对中国现有的1.6亿高血压患者，胡卫民提倡“每月治病仅用10元钱”。“很多疾病的控制和治疗不需要花费太大费用，医生有责任让患者知情。”胡卫民提到，在国外，针对阑尾炎，肺炎、感冒等疾病，相关部门右法定的诊疗方案，医生有义务向病人解释不同的治疗方案，让患者在充分知情的前提下进行选择。我国在《抗生素使用指南》里明确规定，治疗感冒不能使用第三代头孢子类抗生素。“这种高档消炎药对治疗感冒作用不大，而且很容易让病人产生抗药性。”
“小医院”的不发达也造成了病源集中涌向大医院。在400多万人口的湖南娄底市，三甲医院仅有一家，可是十几家二甲医院和若干乡村医院医疗水平明显偏低。作为娄底市政协委员，胡卫民跑过很多基层的乡村医院，“往往是几间破土房，手术台看上去快散架了，用的是上世纪50年代的无影灯，病人看着就不放心”。
有些小医院的设备不错，可是会用的医生不多，长期碰不到疑难病症的医生们也很难有好的临床经验。药厂也更愿意到大医院进行推广，小医院药品少，病人费用难以报销也使得病源流失越来越严重。
病源在大小医院之间的两极分化问题，让很多国内医生都羡慕国外的分级治疗模式一一“小病在社区，大病进医院”。社区医生是让人信任的全科大夫，当病人病情严重时，才建议他们去大医院找专科大夫。
胡卫民目前已经准备从中心医院辞职，运作一家“为民健康医院管理公司”。胡卫民从国外借鉴来的思路是，在社区建立体检中心、社区卫生服务中心、健康管理中心，对社区病人的慢性病进行长期跟踪管理。“我们的体检费用将是大医院的一半，药品价格与超市一样低价，通过管理，服务赢利。”医生胡卫民的理想是，10年内在10个城市建立10个社区卫生中心，辐射到100个卫生服务点，“每月只让病人用10元钱治疗高血压病的方式能够推广开来”。

“大医生”的出路寻求
缺乏病人信任，缺乏分级诊疗制度，责任保障制度、缺乏优厚待遇成为医生们集中的困境所在。
江苏省人民医院医务处副处长顾民说道，由于我国没有相关的条例规定什么病该看专家门诊，什么病不需要看，所以老百姓动不动就看专家门诊。作为—位泌尿外科的专家，他一天看五六十位病人是难免的，顾民说，“只有30%的病人有必要看专家门诊”。
江苏省人民医院门诊办公室主任占伊扬也非常认同。他说，每位病人都要求自己在看病的时候专家能尽可能详细地给他解释病情，但是在外等待的病人则持有相反心理，希望医生越快越好。南京市儿童医院副院长方宁称，为了保证专家的诊疗时间，该院曾对著名专家会诊中心的专家进行限号，每位专家半天最多只能看10位病人，但是，这一原是为了保护患者利益的规定却遭到了患者家属的强烈反对，很多患者家属为此到医务处吵，方宁无奈地说：“其实我们的专家根本就不愿意看那么多患者。”南京市儿童医院新生儿医疗中心主任周晓玉称，该院每天几千号病人中，70%~80%都是上呼吸道感染，完全可以在社区卫生服务中心或区级医院解决。社区医疗应该由政府买单，可是目前的社区医生中专毕业的占到了80%~90%，而且培养的全科医生也很少，社区医生的资质不过关使得老百姓不愿意去。
曾经在澳大利亚留过学的占伊扬表示，在澳大利亚每人都有私人医生，生病后首先找的是私人医生，只有私人医生觉得需要转诊时才会转到上一级医院，而转到大医院还要再次转诊才行，这就很好地把病情轻重不同的病人进行了区分，我国也应该借鉴建立这种转诊制度，让患者不要一窝蜂拥向大医院。占伊扬提到：“我在澳大利亚时曾遇到这样一位病人，他因为胸壁肿瘤在同一医生那里做过6次手术，这样的情况在我国是根本不可能的，很可能第二次手术时，病人就会找医生算账，就因为我国医患之间缺乏信任。”因为医患之间缺乏信任，医生遭投诉的几率也大大增加。南京市妇幼保健院产科主任刘晓梅提到，照理说医生应该把时间放在提高诊疗技术上，但是，每年却有1/5的时间用于应付病人的投诉、纠纷。“我们希望能有专门的医师协会来解决医生的医疗责任问题，用高薪保证医生的安心诊疗，制度设置合理才能有更多真正的大医生。”