癌痛未能充分治疗的原因

导读：在癌症治疗中，医务人员、患者、医药卫生管理部门三个环节，成为影响癌痛充分治疗的主要障碍。专家对此做了深度分析，这对有效治疗并缓解癌症患者疼痛的作用是非常重要的。

    与医务人员有关的障碍包括：

    缺乏癌痛教育，随着目前WHO三阶梯止痛原则的广泛开展和应用，尽管绝大部分医务人员对疼痛的认识和治疗有了解，但仍有部分非肿瘤专科医务人员对疼痛及阿片药物的应用概念模糊，缺乏疼痛教育。国外的调查表明，仍有医务人员认为在病人临终时应用吗啡，应用吗啡可加速患者的死亡速度，或认为疼痛对吗啡不敏感，吗啡能引起呼吸抑制及严重的毒副作用(如便秘、恶心呕吐、嗜睡)。不掌握治疗癌痛的知识，有相当多的医生因缺乏新的信息和知识，凭老方法、老经验及个人习惯用药，这是导致我国癌痛用药水平低、用药结构不合理的主要原因。由于用药不合理，没有按照癌痛三阶梯治疗原则合理用药，造成癌痛得不到有效缓解，生活质量得不到改善。

　　对疼痛评估不足，不掌握疼痛治疗知识，不清楚癌症疼痛治疗的三阶梯治疗原则以及治疗疼痛的药物，如认为治疗慢性中重度疼痛的首选药是哌替啶，一旦患者被确诊为恶性肿瘤并出现疼痛，往往不分早期、中期或晚期，一开始就应用哌替啶。因该药半衰期短，起效快，但作用时间短，仅可维持2.5～3.5小时，需频繁给药。多次应用后造成病人哌替啶的精神依赖，据统计，通过对一些哌替啶用量大的省份的调查分析。约有95%的药物流向地级以下区域，且80%被用于癌痛病人的止痛治疗。郑莹等上海市医生对癌症疼痛治疗认识的调查表明，在医生治疗重度癌症疼痛病人时，处方用药最多依次是哌替啶、布桂嗪针、吲哚美辛片和吗啡控释片，即释吗啡片列第9位，目前哌替啶仍是医生治疗重度癌症疼痛的首选药物，这点充分说明了吗啡使用还不够普遍。

　　顾虑对控制药物的处方管理，对癌痛的重视程度认识不足，医护人员怕麻醉药品流失负责任，如明文规定癌症患者可开5天常用量而只给开1～2天常用量。过分关注阿片类药物的监督和管理。

　　十分惧怕阿片类药物的成瘾性、耐受性和毒性，对阿片类药物成瘾性的概念存在比较普遍的模糊、不正确认识，担心患者对止痛药产生耐受性。对用阿片类药物出现的胃肠道反应如恶心、呕吐、镇静及嗜睡等认识不足，一旦出现，就让患者终止用药，造成疼痛反复。

　　与患者有关的障碍包括：

　　不愿如实的向医生报告疼痛，由于担心疼痛是肿瘤进展的信号，病人常常不愿意向医生谈自己的疼痛情况。有的患者宁愿忍痛，也不能如实告诉医生自己的疼痛，他们往往认为疼痛是不可避免的，疼痛很难治愈，错误地认为，“天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨”。自古以来，中国人就视忍痛是种美德，这是与患者有关的主要治疗障碍。认为疼痛是不可避免的也不可能治好，癌症疼痛也不可能完全缓解，因此，在治疗中，满足于部分缓解，甚至出现病人“忍痛”的情况。担心分散医生治疗癌症的注意力，如果医生致力于疼痛治疗，就不能集中精力治疗肿瘤。害怕疼痛加重使病情恶化。怕药物成瘾，对麻醉药品的恐惧、担心药物成瘾也是主要的治疗障碍。担心对止痛药产生耐受性，使以后疼痛加重时不会有效。怕不良反应，认为吗啡的应用意味着死亡的来临，应用吗啡后我将会成瘾，吗啡不起作用，我不会服用吗啡，因为吗啡有许多副作用如嗜睡、意识不清、恶心呕吐及便秘。害怕药品价格过高，经济负担过重，不能长期承担阿片类药物的费用等(目前广泛应用的控释吗啡制剂或透皮贴剂价格昂贵，长期大剂量应用是一笔不小的费用)。因此，病人被动地忍受着疼痛的折磨。对阿片类药物的认识不足，不了解药物的耐受性和生理依赖性的概念，误解药物的成瘾性、耐受性和毒性，或与毒品相提并论，造成了患者对阿片类药物产生恐惧而拒绝应用。

    医药卫生管理部门有关的障碍，是对癌痛治疗重视不够，对医用控制药品的管理和供应难以随时保证临床需要。医疗机构不能为癌痛病人提供足够的阿片类药物，或者医疗管理机构对麻醉止痛药物的限制，如在麻醉卡发放过程中，卫生局限制非本市户口病人不发卡，或者非本院住院病人不发卡，有的地方在用药与剂量上规定用哌替啶针剂及用量。还有，药房对于供药原则也不宣传，有的计划不周，止痛品种规格单一，或有时缺货，惧怕流人毒品市场造成不必要的麻烦。因此，即使病人疼痛难忍，医师也无法改变医疗行政机关发卡规定的麻醉药品品种、数量和剂量。如具有麻醉处方权资格的医生，才可开一定数量的阿片类药物。特别在基层医院，购药渠道少，手续繁杂，阿片类药物不易买到或者数量有限，因此出现了有的病人家属千方百计托关系购买麻醉药品，甚至花高价从社会上购买药物，造成了癌痛病人在疼痛确实不能忍受时用药或疼痛发作时再被动给药，这种情况往往很难达到理想的止痛效果。

    有专家认为，疼痛治疗的障碍是多方面的，包括医护人员、患者及其家属，也包括医药管理部门。但首要问题，还是医务人员缺乏疼痛治疗知识与观念落后的问题。在对待晚期癌痛治疗方面，许多医师还存在错误观念。在对待麻醉止痛药的使用时，视生理依赖为“成瘾”，给药剂量不足，使患者疼痛得不到有效缓解。如国内的一项调查显示，障碍癌痛治疗的因素分为“医务人员方面的原因”、“患者方面的原因”和“药品管理、供应方面的原因”中，其中医务人员方面和患者“恐瘾”心理和“药品管理过严”是三个方面中障碍药物治疗癌痛的主要影响因素。顾慰萍等通过调查认为，造成这种情况的原因是多方面的，除部分医务人员没有严格按WHO三级止痛阶梯治疗的原则、方法使用止痛药的因素外，医务人员对癌痛治疗的重视程度、认识方面的因素，患者自身因素(如对麻醉性镇痛药的“恐瘾症”，害怕副作用，经济负担等)，以及药品供应和管理过严等，也限制了有效止痛治疗。

    在患者和医务人员中存在的“成瘾恐惧”(“恐瘾”)心理是目前阻碍对癌痛正确、充分实施治疗的一个重要因素。在阻碍药物治疗癌痛因素的调查中，有39.5%的医务人员“担心患者使用止痛药会‘成瘾”’;在对685例患者的调查中， “非常担心‘成瘾’，因此而不使用止痛药”的患者占8.2%， “担心‘成瘾’，在严重疼痛时才用药”的患者占54.6%。说明无论是患者还是医药卫生专业人员中比较普遍地存在对麻醉药品的“恐瘾”心理。将癌痛基本知识的调查内容分为“WHO三级止痛治疗阶梯知识”、“麻醉药品一般常识”和“止痛药成瘾的药理学概念”三类因子，结果表明“止痛药成瘾的药理学概念”因子得分最低。说明专业人员中对镇痛药成瘾的知识和概念也存在不同程度的模糊或错误认识。这一传统观念和教育培训中的薄弱环节有可能在一定程度上影响到癌痛治疗，成为阻碍医务人员有效进行止痛治疗的重要因素之一。

    药物的可获得性指治疗药物的量、品种、剂型的充足性、多样性和可选择性。20世纪90年代以来，我国在麻醉性镇痛药的生产产量和供应品种方面都有很大提高或改善，产生了质的变化，但据对851名来自各级医疗机构的医药卫生专业人员的调查，但仍有22.3%的人认为“止痛药品种太少，不能满足需要”，由于止痛药的价格因素，造成患者经济负担，以及药物的不良反应等因素也是限制有效使用止痛药的因素。说明了目前在药品流通方面可能存在的问题。也提示了在严格管理前提下，各级药品供应和医疗机构应在供应量、品种上保证临床使用止痛药的需求，充分利用现有条件，最大程度地满足各级医疗机构及各种疼痛病情的需求和不同经济情况患者的使用。在贯彻三级止痛治疗的目标中，WHO建议推行的三个基本策略：政策、培训和药物，其中药物的可获得性是基本条件，政府的政策支持是重要保证，而医务人员专业技能的掌握和对癌痛知识的理解则是实现这一目标的关键因素。本调查显示目前我国在癌痛治疗方面取得了很大进步，但在上述三个环节上不同程度地存在一些问题，各地发展亦不平衡。在各个阻碍癌痛治疗的因素中，对癌痛有关理论、概念的理解和长期以来包括医务人员、患者中存在的“恐瘾”心理障碍已成为影响癌痛治疗的重要因素。