我国胰腺癌治疗的现状及展望

导读： 胰腺癌的发病率在世界范围内呈上升趋势，已成为肿瘤病人的主要死亡原因之一。由于胰腺本身的解剖学特点及胰腺癌的生物学特性，导致了胰腺癌早期诊断困难，易于侵犯周围的大血管和神经，肿瘤很小时就发生远处转移，并且对

     胰腺癌的发病率在世界范围内呈上升趋势，已成为肿瘤病人的主要死亡原因之一。由于胰腺本身的解剖学特点及胰腺癌的生物学特性，导致了胰腺癌早期诊断困难，易于侵犯周围的大血管和神经，肿瘤很小时就发生远处转移，并且对常规化疗、放疗和免疫治疗等均不敏感。因此胰腺癌是腹部肿瘤中预后最差的恶性肿瘤，在过去20年中虽然影像学诊断、手术技术、围手术期处理及综合治疗等方面均有一定的进展，但胰腺癌总的5年生存率并未提高，仍在5%以下。 随着我国经济及医学水平的发展，在广大外科医生的共同努力及胰腺外科学组的宣传推动下，我国胰腺癌的诊治水平有了较大的提高，许多大的医学院校和省级医院逐步建立了自己的胰腺外科队伍，成立了多家胰腺外科中心;开展多科协作，对胰腺癌的流行病学、分子生物学特点、早期诊断、术前评估、手术方式、围手术期处理及综合治疗等各个方面展开了深入细致的研究，某些方面已初步形成了自己的特色，并与国际胰腺癌的研究接轨。 鉴于国际及国内胰腺癌的研究现状，至少在目前情况下，单纯强调胰腺癌的早期诊断并不能明显改善胰腺癌的预后，必须重视胰腺癌的综合治疗，达到提高病人的生活质量、延长生存时间的目的。

    同时加强基础研究，寻找新的治疗方法，使胰腺癌诊治的总体状况有所改观。 虽然胰腺癌的手术切除率仅有15%~20%，但手术切除是胰腺癌病人长期存活的唯一希望。Whipple 手术的技术已经非常成熟，关键是如何选择合适的病例、正确的术前评估及合理的根治范围。术前可切除性评估除了病人的全身状况外，主要可依据螺旋CT、超声内镜、血管造影和术前腹腔镜检查，综合做出判断。应首选无创的螺旋CT和超声内镜，排除无法行根治性切除的病例;腹腔镜检查主要用于没有胆道和消化道梗阻的胰腺癌可切除性的进一步评估，可以发现CT和血管造影无法发现的肝脏微小转移灶和腹膜转移，避免不必要的开腹手术;目前认为血管造影的价值并不优于螺旋CT。 关于胰头癌的手术治疗，从经典的Whipple手术到扩大的胰头癌根治术，以及保留幽门的胰十二指肠切除术，各种手术方式都曾应用并历经争论。经典的Whipple手术不能满足彻底清除转移淋巴结需要;片面地强调扩大切除范围虽可提高切除率，但并不能改善远期生存率;保留幽门的胰十二指肠切除术由于术后胃排空障碍发生率较高，其应用也受到限制。目前大家的共识是施行合理的胰头癌根治术，即在经典的Whipple手术基础上，强调了对肝门、腹膜后和肠系膜上动脉右侧软组织的清扫，从而尽可能去除转移的淋巴结和沿神经浸润的癌细胞;对胰腺组织要切除胰钩部分，并在门静脉左侧3 cm处切断胰腺。
   
    虽然Whipple手术的死亡率和并发症发生率已分别降至5%和10%以下，但仍有一定的死亡率和并发症发生率，毕竟Whipple手术是范围广、创伤大的复杂手术，所以在施行胰头癌根治术时，要注意手术质量，仔细操作，并加强围手术期的管理，进一步减少手术并发症和降低手术死亡率。

    对于无法行根治性切除的病例，姑息手术可以改善病人的生活质量，延长生存时间。主要是为了解除肿瘤造成的胆道和消化道梗阻，如伴有明显的胰管高压，应同时行胰管空肠吻合术，以缓解胰管高压造成的疼痛。手术方式可根据病人的具体情况采用介入、内镜或开腹等方式。 综合治疗是胰腺癌治疗的重要组成部分，对已手术切除的病人，同时辅以化疗、放疗或生物治疗有助于提高中长期生存率;对于无法切除的晚期病例，放化疗能够减轻疼痛、缓解症状;物理治疗如冷冻、射频消融、高能聚焦超声亦可起到缓解疼痛，控制肿瘤局部生长和延长生存时间的作用。可根据各单位的条件，选择合适的病例加以应用。生物治疗如免疫治疗、基因治疗等目前尚不成熟，但国内外学者仍在进行不断探索，并取得了一些进展。如国外已批准了8项胰腺癌的基因治疗临床试验，正在进行有关安全性和有效性的评估。就目前而言，手术、化疗和放疗仍是胰腺癌治疗的主要手段，随着基础研究的深入和技术设备的进步，新的治疗方法将会不断出现并逐步完善，为胰腺癌的综合治疗增加新的内涵。 胰腺癌术前可切除性评估和综合治疗方法繁多，有些检查和治疗费用昂贵，因此在选择这些方法时，除了根据本单位的经验和优势加以选用外，同时应考虑到我国经济发展的不平衡，病人的经济状况和承受能力，选择费用效益比最佳的诊治方案。
 
    中华医学会胰腺外科学组根据我国胰腺癌研究的现状制定了胰腺癌诊治规范草案，并在第十届胰腺外科学术研讨会上予以公布，虽然这个草案并不完善，但毕竟提供了一个可以操作的方案，希望广大胰腺外科医生按照诊治规范的要求，在实践中总结经验，对其进行修订和完善，使我国胰腺癌的综合诊治水平迈上新台阶。