甲状腺癌之治疗

导读：癌症在国人的心目中永远是心中之梦魇，不论是本人或亲属或朋友得了癌症，大家所得的映象均是痛苦与悲惨的结局。尽管目前医疗资源及仪器比一、二十年前进步了许多，我们所得到的印象是，在癌症预防上，近10来有了相当之成就。也

癌症在国人的心目中永远是心中之梦魇，不论是本人或亲属或朋友得了癌症，大家所得的映象均是痛苦与悲惨的结局。尽管目前医疗资源及仪器比一、二十年前进步了许多，我们所得到的印象是，在癌症预防上，近10来有了相当之成就。也就是在预防及早期侦测上使患者治疗之预后改善了许多。但对于晚期发现之癌症则在治疗上进步相当有限。

    甲状腺癌近几年来在卫生署之统计资料都占女性罹患癌症之第七位，但在死亡率方面则在前十名以外。这表示此癌症和其它癌症比，流行率高，但预后不差。谈到甲状腺癌，由于此癌细胞在人体内之特性和其它癌症差异极大，因而必须有不同之角度来看，不论是诊断，治疗及追踪均有其不同之模式，这在面对病人时是首先要让病人了解的。

    一、甲状腺癌之种类及临床表征:
    甲状腺癌多起源于甲状腺滤泡(Follicle)之表皮细胞。就已分化之甲状腺癌而言主要包括乳突性甲状腺癌(Papillary Thyroid Carcinoma)，滤泡性甲状腺癌(Follicular Thyroid Carcinoma)。此些已分化之甲状腺癌往往仍保有甲状腺表皮细胞之特性。这些特性如：对碘之摄取、甲状腺球蛋白(Thyroglobulin)之合成、甲状腺过氧化酵素(Peroxidase)之合成等。除此2类较常见之甲状腺癌外，另外有髓质性甲状腺癌(Medullary Thyroid Carcinoma)，何氏细胞癌(Hurthel Cell Carcinoma)未分化甲状腺癌(Anaplastic Thyroid Carcinoma)及淋巴瘤(Lymphoma)。近年来在台湾由于碘的摄取较不缺乏，使得滤泡性甲状腺癌发生机率降低，相对的乳突性甲状腺癌的比例升高。也由于临床医师能早期有效的诊断治疗已分化甲状腺癌使得未分化甲状腺癌之比例也在下降中。

    二、乳突性及滤泡性甲状腺癌:
    此两类已分化甲状腺癌，大部分病人病情稳定，病程很长。但也有偶而会遇到原发部位很小的肿瘤(小于1公分)但已有远端转移之病例。

     ◆发生率(Incidence):
    以美国而言，在1973年至1987年间，每百万人约有40个病例，每年约有12，000例被诊断出来。由于此些患者之死亡率低，因而其盛行率(Prevalence)约为发生率之十倍。年龄、性别之发生率则依据各地区、种族而异。以林口长庚纪念医院16年内共有569例乳突性及滤泡性甲状腺癌病人，其中男女之比例是1：3.2。此结果和国外医学中心之结果颇为相近。

     ◆地区性之影响:
    不同之地区是否会影响甲状腺癌发生之机率，是一个有趣的问题。根据以往之研究，在缺碘之地区，滤泡性甲状腺癌发生的机率会上升，其因果关系值得探讨。是否因缺碘造成地区性甲状腺肿(Endemic Goiter)而间接地引起滤泡性甲状腺癌之发生。以长庚医院病例而言，569例中有81.9%是乳突性甲状腺癌，18.1%是滤泡性甲状腺癌。此比例和美国大型之甲状腺癌研究报告比例相近。但此比例和加拿大Simpson等人1603例已分化甲状腺癌报告比较－乳突性甲状腺癌占67.9%。则明显偏高，此结果可能和1967年政府在食盐中加碘，而使得地区性甲状腺肿大病例减少，因而也间接减少滤泡性甲状腺癌发生之机会。此点也暗示着一个结论：缺碘地区易导致地区性甲状腺肿大。由于甲状腺上皮细胞不正常增生，也可能导致滤泡性甲状腺癌之发生。

     ◆临床之表征与检查:
    已分化之甲状腺癌往往是以无症状性之颈部肿块呈现，少数之病例会以转移部位产生之并发症如骨折、颈部肿瘤等表现。在长庚医院，每年均会有几例由甲状腺以外之组织病变，手术后由病理科医师报告是甲状腺癌，引起外科医师再回去"看"病人甲状腺，才发现甲状腺肿瘤之病例。使个人联想到每个病人内、外科完整之理学检查是非常重要的。若术前能诊断出甲状腺癌，对整个治疗方式，可能会有不同之作法。

    三、预后因子
    为了进一步了解已分化甲状腺癌，尤其是乳突性及滤泡性甲状腺癌在台湾患者接受治疗时之预后因子。我们将在林口长庚医院长期追踪之569例乳突性及滤泡性甲状腺癌之临床资料输入电脑。此些资料包括:年龄、性别、肿瘤大小、手术方式、手术之发现、临床分期、细胞学之诊断、冰冻切片之诊断、组织学之诊断、手术后胸部X光片之诊断、超音波检查之结果、放射碘131扫描之结果、血中甲状腺球蛋白之高低。将以上输入电脑之资料可进行单一变数分析(Univariate Analysis)和多变数分析(Multivariate Analysis)。由此分析，我们可了解在此些复杂临床资料中有哪些是可作为我们判断病人预后之参考。在此分析中，有几个因素是重要因子

     (A)肿瘤大小:
    在所有病例中有491例可正确测量到肿瘤大小。 74例(15.1%)其大小于1公分；178例(36.25%)其大小在1公分至2.5公分之间；239例(48.7%)其大小大于2.5公分。在追踪期间7.5%之肿瘤大于2.5公分死于甲状腺癌。而肿瘤小于2.5公分者只有1.2%死于甲状腺癌。在统计中，若以2公分为界限，我们发现2公分可以来区分此些病人之存活率高低(P=0.026)，但无法预测其远端转移(P=0.062)。但若以2.5公分为区分点，对病人之存活率(P=0.0012)及远端转移(P=0.0018)均是在统计学上有意义之区分点。

     (B)手术后血清中甲状腺球蛋白浓度:
     10几年来，甲状腺球蛋白一直是被用来当作甲状腺癌手术后一个重要的肿瘤标志(Tumor Maker)。虽然在手术前，甲状腺球蛋白无法当作甲状腺良性或恶性肿瘤之鉴别诊断，然而手术后，自3个月至6个月血中甲状腺球蛋白之浓度也可作为长期预后之参考。在我们追踪之已分化甲状腺癌病人中，有488位病人手术后一个月接受甲状腺球蛋白之检查，其中在追踪中有471位仍存活，其甲状腺球蛋白之平均浓度为40.7±4.44 ng/mL ；而17位已因甲状腺癌死亡之病例，其血中甲状腺球蛋白之平均浓度为165.5±43.3 ng/mL(P<0.0001)。此两组甲状腺球蛋白之浓度在统计学上有极大之差异性。在此些患者之甲状腺球蛋白资料中，若浓度低于3 ng/mL则没有发现肿瘤再发之病例；同时若比较乳突性甲状腺癌及滤泡性甲状腺癌也发现其甲状腺球蛋白各为31.8±3.7及112.7±19.5 ng/mL (P<0.0001)，两者也有极大之差异性。至目前为止，血清中甲状腺蛋白浓度仍是已分化甲状腺癌追踪及预后判断最重要之一个标记。

     (C)年龄:
    年龄在许多癌症中一直是和预后有重大关系。年龄愈大，抵抗力愈低，预后也愈不好。甲状腺癌也不例外。在我们患者中已60岁以上病人来看，死亡病例有7例，占死亡病例23.3%；而存活之病例有46例，占60岁以上存活病例8.5%，两者仍有极大之差异(P= 0.0168)。

    由于年龄会影响到治疗之预后，因而在治疗上，我们对年龄较长患者会采取比较积极性治疗之方法，以免甲状腺癌之再发。

     (D)组织学上之型态:
    在已分化之甲状腺癌中，滤泡性甲状腺癌预后比乳突性甲状腺癌之预后坏了许多(p<0.0001)。以本院之乳突性甲状腺癌而言，在追踪过程中有2.8% (13/466例)死亡。而就滤泡性甲状腺癌而言，同时有16.5 (17/103例)死亡。两者有极大之差异性。

     (E)手术后是否有转移:
    很显然经过积极全身检查，包括131I，胸部X光，超音波，201T1全身扫描等。若证实有远端转移，则此患者之愈后会较差。因而在患者把甲状腺癌之原发处切除后4周之全身性扫描是非常重要的。为何要4周？因在患者服用放射线碘后若血中甲促素(TSH)高的话，则可刺激癌细胞对放射线碘之摄取。在美国有TSH针剂可打，称之为外生性TSH (Exogenous TSH)。然而此针剂尚未在台湾上市因而必须在甲状腺手术后，因功能低下造成内生性TSH (Endogenous TSH)上升，来提高解像力。而从手术完或平均有服用甲状腺素停止服药到TSH理想的上升，一般须4至6周。

    除了上列因素外，在统计分析中，发现已分化之甲状腺癌预后和性别，甲状腺功能，手术前核子医学扫描结果，手术后一个月131I在颈部局部摄取量(uptake)多寡并无一致之关连性。

    四、放射线碘之治疗:
    分化良好甲状腺癌细胞的特征之一是它具有Iodide transporter membrance protein。本身可以以Na-I symporter之方式，由细胞外把含碘的分子由外往内送。因而在临床上，我们正应用此一特性让病人服用放射线碘，以放射线破坏癌细胞之方式来达到治疗之目标。长庚医院传统的做法是病人手术后以5 mCi 131I来评估残余甲状腺组织量。若核医报告>5%则劝病人再度接受手术， 5%且无远端转移则用30~75 mCi 131I来扫描，并摘除剩余之甲状腺组织直至颈部附近< 0.5%之放射线碘摄取量，同时也看不到放射线之影像(报告上打Negative)。若追踪中，有任何远端转移，则病人须停止服用甲状腺素4~6周，同时再住院隔离，服用100~150 mCi之131I。服用131I后病人接受全身扫描的Timing也是很重要。目前我们的做法是5 mCi是24小时扫描，30 mCi是一周后扫描，100~150 mCi是2周后扫描，此治疗之步骤也是半年进行一次。若病人摄取量已<0.5%，且临床上已无再发迹象，则改1年检查一次，再改2年，接下来5年检查一次，但甲状腺功能以半年让病人回来追踪一次为宜。

    五、甲状腺荷尔蒙服用之重要性:
    大部份甲状腺癌病人均接受全甲状腺切除术或亚全甲状腺切除术，因而在4至6周后可能产生甲状腺功能低下。手术后放射碘的服用也是造成术后甲状腺功能下之主因。因而理论上患者须一辈子服用甲状腺素。另外一个更重要原因使得此些病患须长期服用甲状腺素是在甲状腺功能不足是会引起脑下垂体使甲状腺荷尔蒙刺激素(甲促素，TSH)上升。甲状腺荷尔蒙刺激素的上升会使得潜伏在体内之甲状腺癌细胞”活跃”起来，癌细胞会增生变快，也容易往他处转移。因而服用适量之甲状腺素对甲状腺癌病患是非常重要的。除非是要接受放射线碘之检查，否则定时定量服用对此些患者是终生不可忘之”要事”。在服用甲状腺素后，血中甲状腺荷尔蒙浓度追踪检查是蛮重要的。浓度过高可能造成医疗性甲状腺功能亢进，太低也可能导致甲状腺功能低下。适时适度的调整剂量是其必要的。

    六、体外放射线电疗
    对分化良好之甲状腺癌，若发生远端转移，以及上述传统治疗方法无法控制癌细胞之生长，体外放射线疗法有时会被引用来作为另外一种治疗方式。尽管开始电疗后肿瘤会有局部反应然而就长期而言，对分化良好之甲状腺癌病人是否有助益仍须长期追踪及观察。

    总结而言，大部分甲状腺癌病患预后均相当良好。治疗之方式，当需因人而异。医师须参考其临床各种预后因子，设定各种不同之治疗模式，追踪流程。手术后后前3至5年内定期之追踪是影响长期预后之主要因素。