乳腺癌术后辅助治疗的现状

导读：乳腺癌是危害妇女健康最主要的恶性肿瘤之一，现全球每年约有130多万妇女诊断为乳腺癌，近年来其发病率还有迅速上升的趋势。

    乳腺癌是危害妇女健康最主要的恶性肿瘤之一，现全球每年约有130多万妇女诊断为乳腺癌，近年来其发病率还有迅速上升的趋势。随着人们对它的不断了解，现已从过去的单纯外科手术发展到以综合治疗为主的治疗时期。已从过去的“最大可以耐受治疗（Maximum tolerance treatment，MTT）”转向“最小的有效治疗（Minimum effective treatment，MET）”。这一观念的改变与肿瘤内科的发展有密切相关。特别是近年来进入临床的新药越来越多，疗效也有所提高，加上内分泌治疗、 EGFR抑制剂等的临床应用，内科治疗已在乳腺癌治疗中越来越起重要作用了。

    一、术后辅助化疗的意义

    近半世纪来人们已经认识到了乳腺癌是一全身性的疾病。虽然临床上对于没有发生远处转移的病例仍然将手术治疗作为其首选的治疗手段，但术后的辅助化疗已得到越来越多的关注。

    术后病人的生存时间与肿瘤的大小、淋巴结是否转移有明显相关。T1、T2、T3的5年生存率分别为91%、80%、63%；10年生存率分别为79%、 57%、40%；淋巴结（-）与淋巴
结（+）的5年生存率分别为78%、32%；10年生存率分别为65%、13%。

    1998年EBCTCG（Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group）[4]文献回顾分析得出结论：乳腺癌术后辅助化疗不论对淋巴结（+），还是淋巴结（-）患者均可减少其复发及死亡危险性。总的来说，辅助化疗对乳腺癌淋巴结（+）患者是有绝对的好处，而对部分淋巴结（-）患者也有其合理性。这也就是说，术后辅助化疗已是乳腺癌治疗中的一个标准治疗手段。而且这一标准治疗手段不仅适用于局部晚期，还适用早期乳腺癌的患者。

    ECBTG辅助化疗的回顾分析

    危险性的减少（%）
    ER（-） ER（+） 所有患者 淋巴结（+） 淋巴结（-）

    复发
    年龄< 50岁 40 33 35 15.4 10.3
    年龄50~69岁 30 18 20 5.4 5.7

    死亡

    年龄< 50岁 - - 27 11 7
    年龄50~69岁 - - 11 3 2

    对于淋巴结（+），原发瘤大于1cm的乳腺癌术后辅助化疗已为共识，但对于淋巴结（-），原发瘤小于1cm的患者是否行术后辅助化疗一直都有不同的看法。多个数据表明肿瘤小于1cm，淋巴结（-）者预后良好。BCDDP（Breast Cancer Detection Demonstration Project）报道T1N0M0的8年存活率为96%。Rosen等报道20年的术后随访，肿瘤小于1cm的无复发存活率（RFS）为 88%，而1.1~3 cm为72%。而且组织学类型好的患者20年的DFS为87%。NSABP ( National Surgical Adjunant Breast and Bowel Project ) 在汇总B-06、B-13、B-14、B-19和B-20研究的1257例肿瘤小于1cm的患者，8年存活率为92%。术后辅助化疗对ER（-），TAM 或TAM/化疗对ER（+）都能提高其RFS，而对OS无明显差异。

    术后辅助化疗对于更小肿瘤的患者是否有利？最近的NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南则并未对肿瘤小于0.5cm推荐使用术后辅助化疗，认为这样接受辅助化疗并无足够证据证明患者可能受益。但对于肿瘤大小在 0.6~1.0cm的患者，一旦存在着不良危险因素，如激素受体阴性、血管淋巴管有浸润、高增殖活性、分化差，及HER2过度表达等都应行手术后的辅助化疗。

    对于绝经后，ER（+），淋巴结（-）的患者术后辅助化疗是否受益？EBCTCG的文献回顾表明，术后辅助化疗对于ER（-）的患者有明显的受益。在小于50岁组，ER（-）、ER（+）的复发减少为40%、33%；在50~69岁组，ER（-），ER（+）的复发减少为30%、18%（P > 0.03 ）。Intergroup Trial 0100研究在1477例绝经后，ER（+）患者，随机分三组（单一TAM，CAF6周期后在TAM，CAF6周期与TAM同时）。经10年的随访发现，DFS分别为：48%，60%，53%；OS分别为：60%，68%，62%。结果表明，这类患者应术后先化疗CAF 6周期后再TAM治疗。乳腺癌术后辅助化疗与辅助内分泌治疗联合使用时，应先化疗再序贯内分泌治疗；同时使用并不可取。

    NSABP B-20研究[10]，在2306例绝经后，ER（+），淋巴结（-）患者，随机三组（单一TAM，TAM加MTX/5-FU，TAM加CMF）。经5年随访发现，TAM加化疗组不论在DFS及OS都优于单一TAM组。化疗加TAM组5年的远处转移减少了25%，而单一TAM组则减少20%。NSABP在回顾6个研究的11699例淋巴结(-)患者10~16年的随访中发现，术后辅助化疗加TAM对ER（+），年龄小于60岁的患者有明显的收益。

    以上资料显示对大部分乳腺癌患者来说，手术后使用联合化疗及内分泌治疗可明显降低70岁以下的乳腺癌患者的复发率、死亡率及提高生存时间。但对于年龄大于70岁的患者，术后辅助化疗是否对其有益？Muss 等在CALGB（Cancer And Leukemia Group B adjuvant trials）研究的6489例乳腺癌术后辅助化疗中发现，在减少术后复发及死亡率上，老年患者与年青人一样得到受益。但非肿瘤相关的死亡。