腰背痛及其治疗
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腰背痛及其治疗
一、概述
腰背痛指下腰、腰骶、骶髂、髋、臀及下肢痛的总称，俗称腰背痛。据统计70%～80%的人在其一生中经历着一次以上的腰背痛，直接影响工作和生活，而腰背痛临床表现多样化，病因也十分复杂，目前尚无统一分类，从病因学分类大致有以下几种：
(一)
肌肉、骨骼、关节疾病引起的疼痛
1 、
肌肉、骨骼、椎间盘或关节的退行性改变；
2 、
外伤：骨折、脱臼、肌腱断裂；
3 、
炎症：风湿性、感染性关节炎、痛风等；
4 、
(二)
神经性疼痛
因脊髓神经受侵犯而引起的有：
1、
因机械性原因而受压迫:脊椎、脊柱的变性、变形、骨折、脱臼、椎间盘脱出、肿瘤所致的神经压迫；
2、
神经的外伤：神经的牵拉、切断、撕脱等；
3、
神经炎：外伤后神经炎；
4、
肿瘤
(三)
血管性疼痛：
1、
动脉性：栓塞、痉挛、外伤、硬化(雷诺氏症，动脉栓塞)；
2、
静脉性：静脉炎。
(四) 其他脏器引起的痛：骨盆内脏、腹部内脏引起的痛。
二、神经解剖
(一)腰、骶神经的感觉支配：来自L1-5、S1-5(图1)；
(二)腰、骶神经的运动支配(图2)；
三、体格检查
(一)
试验
1、
直腿抬高试验：评价坐骨神经根(L4-5)的情况，小于30度为阳性，提示坐骨神经痛；
2、
骨牵拉试验：评价腰神经根(L2-4)的检查。患者俯卧，轻拉其髋部并最大限度的弯曲膝部，大腿前部(L2-3)或小腿内侧(L4)疼痛提示有腰神经根损伤。
(二)
反射(左右侧应对照试验)
1、
膝腱反射：反射中枢在L2～L4，反射减弱或消失提示L2～4神经受侵犯，如椎间盘突出压迫神经根；反射亢进提示在比脊髓更高位中枢侧有病变(锥体路障碍)，如脑脊髓肿瘤，出血时；
2、
跟腱反射：反射中枢在S1～S2；减弱或消失常因S1～S2神经发生病变或受侵犯；亢进则预示比脊髓更高位中枢侧有病变；
3、
足跖反射：反射中枢在L1～L2，属于表层神经反射，因此在该部位末梢神经或中枢神经受侵犯时均可消失或减弱；
4、
提睾肌反射：中枢在L1～L2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时发生该反射减弱或消失；
5、
肛门反射：中枢在S2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时减弱或消失；
6、
巴彬斯基反射：中枢L5～S1，阳性可能由于锥体路障碍(1～4岁小孩可为生理性阳性)。
四、治疗原则
治疗的目的在于区分根性和非根性疼痛，针对病因治疗，同时减轻疼痛，改善功能，预防疼痛慢性化。
(一)
药物治疗
1、
非甾类消炎药：如阿斯匹林、芬必得、双氯芬酸钠、氯诺昔康等。对炎性疼痛和骨关节疼痛，非甾类消炎药是首选的指征，但长期应用应注意可能引起消化道出血，血小板功能障碍和肾功能损害等并发症。
2、
非麻醉性镇痛药：如舒敏(曲马多)，该药为人工合成的中枢性镇痛药，其镇痛机制包括了与阿片受体结合(与μ受体亲和力为吗啡的1/6000)及抑制脑突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取等两个方面，两种机制协同达到强止痛作用。适用于中重度疼痛，口服生物利用度高，不管是静注、口服或硬膜外腔注入，均能发挥相同的止痛效果，该药几乎不抑制呼吸，对循环心脏的影响轻微，无依赖性和耐受性，也无欣快感和平滑肌等副作用。成人用量每次50～100mg，每日2～3次，每日总量不宜超过400mg；治疗剂量很少发生副作用，有时会出现疲倦、口干、恶心呕吐、头晕、心悸、出汗等副作用。已上市有速释胶囊及缓释片。
3、
麻醉性镇痛药：如吗啡、度冷丁、芬太尼、可待因等。
(二)
理疗：温热、按摩、运动、电针。
(三)
神经阻滞：有椎旁、骶管、硬膜外、关节腔及痛点神经阻滞等，阻滞用药常为局麻药加糖皮质激素。
(四)
手术治疗：病情严重且上述保守治疗无效时，需考虑手术治疗。
五、临床常见的腰及下肢痛
(一)
急性腰扭伤
抬重物或扭腰时突然发生的剧烈腰痛，青壮年多见。
1、
病因
由于外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分关节轻度扭伤或关节滑囊嵌顿，继而产生损伤部位水肿、炎症、肌痉挛等导致疼痛。
2、
临床表现
(1)
症状：
①
腰部扭伤史；
②
疼痛性质：开始为剧痛难忍，刀割样痛，丝毫不敢活动，咳嗽喷嚏会使疼痛猛然加重，疼痛范围主要在腰背部，也可向臀，腿和腹股沟放散。
(2)
体征：
①
体位：避免活动的强迫体位；
②
压痛：损伤处肌肉软组织明显压痛，局部可有肿胀和淤斑，棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧带损伤，棘突旁压痛表明肌筋膜损伤、腰骶、骶髋关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿；
③
肌紧张：为保护性机制，脊柱强直，骶棘肌紧张，隆起，压痛。
(3)
诊断：根据病史，症状体征可初步诊断，但需与骨折、椎间盘突出，脊髓损伤或肿瘤等疾病相鉴别。
(4)
治疗
①
休息：2-4周，以利于组织恢复；
②
药物：非甾类消炎药或曲马多等；
③
神经阻滞疗法：常使用局部局麻药封闭治疗；
④
针灸、理疗、推拿、按摩、超激光治疗。
(二)
腰椎椎管狭窄症
是中央腰椎管内神经根受压所致，可表现为神经根病损，假性跛行或马尾综合征。椭圆型的脊椎管狭窄的原因可能包括关节面骨质增生，黄韧带肥大，椎间盘突出，脊柱关节强直或任何联合病变而并行。
1、
病因与病理
(1)
原发性腰椎椎管狭窄：单纯由先天性骨发育异常引起的，临床很少见；
(2)
继发性腰椎椎管狭窄：由椎间盘椎体、关节退化变性或脊椎滑脱、外伤性骨折脱位、畸形性骨炎等。其中最常见的是退行性椎管狭窄症，主要病理表现为：
①
椎管壁各组织退变引起增生、肥厚，使管腔容积减少。早期由于椎间盘退变、髓核脱水膨胀力减小，椎间隙变窄致使黄韧带及后关节囊松弛、脊椎不稳，发生椎骨假性滑脱，到椎管腔变窄。晚期，可继发椎间纤维环向后膨出，后纵韧带肥厚、骨化、椎体后缘唇样增生隆起、后关节创伤性关节炎、关节突增生并肥大、黄韧带肥厚、致使管腔容积减小。椎管壁软组织在退变过程中常伴发无菌性炎症，软组织水肿，神经根和鞘袖肿胀，使狭窄加重。
②
在退变过程中可发生上关节突与椎板的旋转移位，加重狭窄。
2、
临床特点
(1)
腰背痛：长期多次反复的腰痛，有时可放射到下肢。一般先有腰痛，数年后再出现腿痛，腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、喷嚏、大便用力等增加腹压动作的影响，此与椎间盘突出症有明显区别。症状有单侧腿痛，但多是双侧或左、右交替出现，单纯腰痛者较少，单纯腿痛者更少。腰背痛多因站立或行走而加重，卧床而减轻或缓解。
(2)
间歇性跛行：当患者站立或行走时，出现腰酸痛、腿痛或麻木、无力、抽筋，并逐渐加重以至不能继续行走。坐下或蹲下几分钟后上述症状消失。此种跛行也称为马尾间歇性跛行，与椎管内血管受压、神经缺血有关。
(3)
部分患者可有下肢麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎缩以及鞍区麻木、大小便失禁或尿急或排尿困难等症状。
(4)
过伸试验：做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重为阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征。
(5)
CT检查： 能较好地显示椎管横断面形态，可见矢状径小于12mm(此测量准确，临床价值高)，有向后延伸的骨刺，椎管内脂肪被挤压移位，硬膜囊变形，椎板的上下关节突肥大或见到黄韧带肥厚(正常在5mm以下)椎间盘突出压迫脊神经，有时也可见到钙化的后纵韧带。一般取腰4～5，腰5～骶1的小关节水平摄CT片。
3、
治疗
一般采用非手术疗法。
(1)
阻滞疗法
①
骶管阻滞：侧卧或腹卧，0.25%布比卡因或1%利多卡因10～20ml加得宝松1～2ml；
②
硬膜外阻滞：腰4～5或腰～骶1，用药同骶管阻滞；
③
局部阻滞：压痛部位或上下关节突、脊椎间孔阻滞；
④
疗程：如用得宝松每3～4周1次，3次为一疗程；如用地塞米松或甲强龙每星期1次，4～6次为一个疗程；
(2)
锻炼腹肌：在腹肌加强后可将腰椎控制在轻度屈曲位，一方面可增大血管容积促进静脉回流，改善马尾与神经根的血供，同时也缓解神经压迫；另一方面，可放松腰肌，加大腰骶角，减轻下腰部与腰骶部应力，从而使腰痛减轻。此方法对年老体弱肥胖者难以实行。
(3)
推拿按摩：可缓解肌肉紧张，松解神经根粘连，减轻疼痛。但要避免暴力扳拿。
(4)
腰部制动。
(5)
其它疗法：如小针刀、针刺疗法、电疗、骨盆牵引以及中药治疗。
对病程长、症状重且经非手术治疗无效或反复发作者，可行椎管减压术。
(三)
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退行性变，纤维环破裂，髓核向后突出，刺激和或压迫脊神经或脊髓产生以坐骨神经痛为主要症状的腰背痛。青壮年男性居多，中老年也不少见，是腰下肢痛的代表性疾病，占整个腰痛的20%左右。
1、
发病机理
一般认为20～30岁以后椎间盘开始发生退行性病变，以纤维环后外侧最明显，可发生小裂隙，成为椎间盘突出的基础，在椎间盘退行性病变的基础上受到损伤，致使椎间盘突出。突出部位以腰4～5及腰5骶1为最常见，因为此处承受应力最大；突出的类型有膨隆型、突出型、脱垂型、游离型及经骨突出型等；多为一侧型，仅少数为中央型双侧痛。一节椎间盘突出为最常见，少数病例有两节或更多节突出。椎间盘突出导致腰背痛的机理为：
1、
疝出的髓核刺激后纵韧带，产生腰痛；
2、
突出的髓核产生化学性物质和IL-1等细胞因子刺激神经根产生腰背痛；
3、
自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症；
4、
突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根；
5、
受压的脊神经根缺血。
2、
临床表现
(1)
症状
①
腰部外伤史、腰痛并向下肢放散是本病特征性症状，个别病人仅腰痛或腿痛。腹压增高时，如咳嗽、喷嚏、大便等，疼痛加剧，卧床休息症状减轻，疼痛多反复发作，因而使腰腿活动受限。
②
下肢麻木感 常表现为小腿外侧、足背皮肤麻木，疼痛缓解时，感觉迟钝和麻木感消失较慢。
③
马尾神经障碍 极少数后中央型椎间盘突出者刺激马尾神经丛可出现会阴麻木、大小便失控等症状。
(2)
体征
①
腰椎活动受限与跛行，生理弯曲消失。
②
突出髓核相应的腰椎脊突或脊突旁局部压痛及叩痛；
(3)
体检：
①
直腿抬高试验及加强试验阳性；
②
曲颈试验大腿反射痛阳性；
③
仰卧挺腹试验阳性；
④
下肢感觉、肌力和反射减退
(4)
诊断：
①
病史
②
CT扫描：能间接提供椎间盘退变类型、突出方向、椎管狭窄程度；
③
MRI：对椎间盘突出具有显著诊断价值，但费用高；
④
鉴别诊断 本病应与腰椎管狭窄征、干性坐骨神经痛、坐骨神经出口综合症、腰椎增生性脊柱炎、腰肌劳损等鉴别。
3、
治疗
(1)
非手术治疗
①
卧硬板床休息：是急性期最基本的治疗手段之一，要绝对卧床，时间2～3周。之后带腰围起床活动，但2～3个月不得弯腰持重物以免病情反复。此法虽然简单有效但不容易坚持。
②
双下肢或骨盆牵引：每侧重量7～10kg，每天1～2次，每次1小时。
③
镇痛药/解痉药：根据疼痛程度可给予消炎镇痛药、舒敏、可待因等。
④
阻滞治疗：椎旁阻滞、硬膜外阻滞和骶管阻滞等均有良好的疗效。阻滞药物包括局麻药、小剂量糖皮质激素
⑤
针灸、理疗、按摩和功能锻炼：根据条件，可行针灸、理疗按摩等辅助治疗。疼痛缓解后逐渐进行功能锻炼、进行自我保健。
⑥
输液：急性期可给予激素，配合甘露醇，1-2g/kg，3-4次/日，促进炎症、水肿的消退。
(2)
溶盘手术：将胶原酶(胶原蛋白水解酶)注入髓核或椎间盘外行溶盘治疗，可溶解髓核及纤维环，但不损伤其他蛋白，可能取得较好的疗效。
(3)
经皮腰椎间盘切除或吸出术 此种手术创伤小、恢复快、对组织损伤少、不影响脊柱稳定性，并发症少，有条件者可以实施。
(4)
经皮激光椎间盘髓核切除或整形术可根据条件选用。
(5)
髓核摘除手术。
(四)
坐骨神经痛
由于多种病因导致沿坐骨神经通路，即腰、臀、大腿后外侧及足外侧，以疼痛为主的症候群。
1、
病因与病理
坐骨神经由L4-5和S1-3神经组成。是由腰丛的腰骶干及骶丛分支组成的人体最长、最粗的下肢神经。其组成成分在椎管内为神经根，出椎管后合成2cm宽的神经干，经梨状肌下缘出骨盆，位于臀大肌深层、股方肌浅层，经大转子和坐骨结节之间在大腿后面下行，然后分支成胫神经和腓总神经。
坐骨神经按病变部位通常分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛。
(1)
根性坐骨神经痛：病变位于椎管内，包括腰椎间盘突出症、椎管内原发肿瘤、转移瘤、腰椎管狭窄症、腰骶部脊膜炎、椎关节炎、椎管内血肿、脓肿等。
(2)
干性坐骨神经痛：病变在椎管外的坐骨神经走行上，如骶髋关节炎、盆腔感染、产钳分娩损伤、妊娠子宫压迫、盆腔肿瘤、髋关节炎以及全身疾病如糖尿病、中毒、周围血管病等等。
2、
临床特点
(1)
症状
①
根性坐骨神经痛：多为急性或亚急性发病，腰背部酸痛，僵硬。疼痛从腰部向一侧臀部、大腿后面、国窝、小腿外侧直至足背外侧放射。咳嗽、打喷嚏、用力排便增加腹压时，疼痛加剧。小腿外侧及足背有针刺和麻木感。
②
干性坐骨神经痛：多为亚急性或慢性发病，腰背部不适不明显，主要沿坐骨神经走行的疼痛，增加腹压时疼痛不加重。小腿外侧及足背的感觉障碍较根性明显，坐骨神经病变区远病支配的肌肉无力，并可轻度萎缩。
(2)
体征
①
根性坐骨神经痛：患者常有强迫体位以减轻疼痛，如向健侧卧、患侧膝屈曲，坐下时健侧先着椅，站立时重心向健侧移位。脊柱往往向患者弯曲。病变部位的脊柱有压痛。直腿抬高试验阳性，加强试验可引起剧烈疼痛。小腿外侧和足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失。
②
干性坐骨神经痛：沿坐骨神经痛走行的病变部如坐骨孔上缘、坐骨结节和大转子中间、国窝中央、腓骨小头下及外踝有明显压痛。腓肠肌中点压痛明显。小腿外侧和足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失。
3、
治疗
坐骨神经痛的治疗原则是
(1)
查出病因，对因处理；
(2)
对症处理：卧硬板床，牵引，理疗、镇痛药物、针灸中药；
(3)
神经阻滞：对根性坐骨神经痛，可以采用脊神经根阻滞或硬膜外阻滞，干性坐骨神经痛则可根据不同的可能病变部位，采用不同部位的坐骨神经痛；
(4)
手术：：对于椎管肿瘤、椎管狭窄、难治性腰椎间盘脱出症，则应考虑手术治疗。
(五)
梨状肌综合征
梨状肌综合征是梨状肌损伤压迫坐骨神经所导致的臀腿疼痛综合征。中老年多见。
1、
解剖
梨状肌位于小骨盆的内侧面，上方有臀上神经和同名动静脉；下方有阴神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经和动静脉通过。
2、
病因
(1)
外伤：髋部扭伤、梨状肌突然猛烈收缩，使髋关节剧烈外旋；髋关节强烈内收，内旋，牵拉梨状肌使其受损。
(2)
受风受冷：使梨状肌痉挛。
(3)
盆腔炎症：自盆腔侵犯梨状肌，从而影响了通过梨状肌的神经。
3、
临床表现
(1)
症状：多数患者有髋部扭伤史、受凉史或盆腔炎史：跛行，自觉患肢缩短。臀部酸胀，大腿后面、小腿外侧有放射性疼痛，有时伴有小腿外侧和足趾麻木感。
(2)
体征：身体半屈曲，走足跛行，有强迫体位；腰部无异常，梨状肌痉挛肿胀，有压痛；直腿抬高试验60°以内疼痛明显，超过60°疼痛反而减轻。
4、
治疗
(1)
药物：解热镇痛药、曲马多等；
(2)
神经阻滞：梨状肌下孔坐骨神经阻滞；
(3)
理疗针灸。
(六)
变形性膝关节病
指老年性膝关节骨关节炎或称退行性关节病、增生性关节炎等。为了与类风湿性关节炎相区别，多成为骨关节病。属于合成代谢与分解代谢失调性活动性动力疾病过程。最终关节变形，功能丧失，而其中膝关节往往最先受累及。多在50岁后发病，女性多于男性。
1、
病因：
(1)
透明软骨退行性变；
(2)
软骨下骨磨损；
(3)
滑膜及关节囊变性；
(4)
肌肉痉挛；
(5)
疼痛：该病关节痛来自关节囊和肌筋膜囊的神经分布，Ⅵ型关节感受器分布在关节囊血管周围。纤维囊、关节脂肪垫及关节阻滞小血管，它对疼痛高度敏感。但正常情况下它并不兴奋，在关节囊或韧带牵张或有化学刺激物、缺血、损伤、炎症组织释放如乳酸、组胺、激肽和前列腺素时，Ⅵ型受体活化。因此认为，疼痛来自关节机械的和/或化学刺激。
2、
临床表现
(1)
症状：关节疼痛为主要症状，关节活动时有磨擦痛。当软骨下骨受侵时，出现静止时关节痛，气候变化常常使疼痛加剧。最常受累的是膝关节，其次是手和髋关节。活动时关节可出现各种声音，休息后关节僵硬，难以立即活动。晚期可出现膝关节不稳。
(2)
体征：关节肿胀、关节腔积液，有压痛。膝关节伸展困难。关节周围肌肉挛缩、僵硬。X线显示关节边缘有骨赘形成，关节腔变窄，软骨下骨有硬化或囊腔。晚期骨端变性。
(3)
膝关节出现角畸形，以内扭转畸形最多见。
3、
治疗
该病属于增龄老化的退行性变，其病理过程难以逆转。以全身对症治疗为主，改善关节活动范围，增强关节稳定性，缓解疼痛。
(1)
全身治疗：包括局部休息和药物治疗，但无须关节制动，可加用理疗按摩。对肥胖者减肥有重要治疗意义。适当的体育锻炼，但要避免活动过度，以免骨赘、骨折脱落至关节腔内。
(2)
阻滞疗法：关节周围痛点可用局麻药加激素注射止痛，注射次数不宜过多，以免激素引起的关节病变，关节腔内注射透明质酸酶可能有利于减轻关节磨擦痛。
(3)
手术疗法：如病人发生进行性畸形和顽固难治性疼痛时，可考虑手术治疗。
(七)
足跟痛
足跟痛包括跖筋膜炎、跖骨融合、跟下脂肪垫不全和跟管综合征等。
1、
病因
由于长途步行，使跖腱膜、趾短腱等在跟骨结节附着部位反复牵拉，发生无菌性炎。原有扁平足者则更易劳损。炎症久而久之逐渐纤维化、钙化而形成跟骨骨刺。后跟和中足关节先天性纤维连结时，在上述刺激长期牵扯下，容易发生关节炎症。由于这些关节炎的存在，可发生足跟痛。
2、
临床表现
(1)
跖筋膜炎：起病缓慢，40岁以上中老年多发，足跟下疼痛，向前放射，清晨下床站立时痛甚，不敢站立行走；但行走片刻疼痛又可缓解，行走多又可使疼痛加重，多为位于跟骨下前方的针刺样痛。检查可发现跟骨前内侧区有深在的明显压痛点，病人可能是扁平足。如有骨刺，可触及硬性肿物并有压痛，X线检查有骨刺形成。值得指出的是，不一定发现骨刺都有跟骨痛，而有跟骨骨刺者也并非均发生跟骨痛。
(2)
跟下脂肪垫功能缺损：跟骨脂肪垫缺损后经常反复硌伤，跟痛范围涉及整个跟部脂肪垫。触诊跟下有空虚感，压痛范围广泛，X线检查有时脂肪垫钙化。
(3)
跟管综合征：夜间疼痛，感觉异常或麻木感。站立时症状明显。症状的分布依受累的神经分支而有所区别：跖神经受累时，从踝至足跖和大跖；胫神经跟内侧支受累，分布在足跟和足趾内侧痛。跟内侧区压痛。在敲击神经远端时，其支配区产生异感。为区别神经本身有无病变，应做肌电图和神经传导速率的检查。
(4)
跟部滑囊炎：常见于一侧跟腱止点部痛，行走、站立和剧烈活动后疼痛加剧。跟腱附着处压痛，可触及肿物，有时可触及磨擦感和捻发音。
3、
治疗
(1)
跖筋膜炎：可试穿足内翻鞋，内侧足弓垫起，或足跟下垫一中间挖空的海绵垫圈，必要时可用非阿片类药物止痛。若疼痛持续或严重可考虑局麻药如激素局部注射，如果注射部位准确疗效较好。
(2)
跟下脂肪垫功能缺损：解热镇痛药，必要时可用长效局麻药阻滞。
(3)
跟管综合征：解热镇痛药，必要时可用长效局麻药和激素跟管内注射，也可采用经皮电刺激止痛。极个别病例可采用手术松解术。
(4)
跟部滑囊炎：可选用手术治疗、解热镇痛药和局麻药加激素注射。
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