妇科恶性肿瘤近距离治疗研究进展

近距离放射治疗在妇科恶性肿瘤特别是在宫颈癌中的应用已有近百年的历史。上世纪八十年代产生的近距离后装治疗通过应用计算机控制的高剂量率的微型源，实现了治疗的个体化，其方便、治疗时间短、工作人员受辐射小等优点使得高剂量率后装治疗在妇科和其他领域得以迅速开展。

在美国召开的第46届ASTRO会议上，近距离治疗在妇科肿瘤应用方面又有一些新的研究结果，值得国内同行重视。

宫颈癌的高剂量率照射

1.高剂量率治疗安全有效

高剂量率后装治疗在美国尚未很广泛应用，MDAndeson医院的研究结果显示，在1996年至1999年期间，美国妇科肿瘤的近距离治疗77.8%为低剂量率，仅13.3%应用高剂量率。高剂量率应用少的原因之一是对其并发症发生率是否更高存在争议。

最近的一些研究结果均肯定了高剂量率的临床应用价值。来自美国的Wahab等回顾性分析了217例病人的资料，按照ICRU38号报告的参考剂量点要求，对高剂量率和低剂量率进行了比较。等效剂量计算的结果显示，2次低剂量率和6次高剂量率应用的A点、膀胱和直肠剂量点均很相近，高剂量率并发症发生率并不高，且有应用方便、时间短等优势，可以在临床广泛开展。

宫颈癌放疗同时加上以顺铂为主的增敏化疗是最近几年宫颈癌治疗的首选方案，但过去的研究均不是应用高剂量率。德国Mueller等分析了68例宫颈癌病人在接受放化疗中接受高剂量率内照射的研究结果，以进一步支持高剂量率的应用。研究表明，治疗是安全有效的，未发生严重的晚期并发症。

高剂量率应用的分次多为5～9次，分次剂量一般是A点500～600cGy。韩国Shin等报告，对于局部晚期的宫颈癌每周3次高剂量率近距离治疗比2次更有效且安全，可以缩短总治疗时间。

2.影像学技术的应用

如何将先进的影像学和治疗计划手段引入近距离后装治疗，在本次会议上也有报告。Lin等对15例宫颈癌患者采用PET进行近距离治疗计划的设计。在置入施源器后进行PET扫描，用CMSFocus治疗计划设计，随访24个月。结果显示，PET显示病灶体积较大者和100%覆盖肿瘤的等剂量曲线剂量小者复发率较高。虽然该研究的病例数较少，随访时间也较短。但研究仍表明，应用PET进行近距离治疗计划的设计是一种很好的方法，根据PET确定的肿瘤体积，可以较准确地进行放射源分布的修改和计划的优化。

3.逆向治疗设计的应用

美国的Huang等对34例病人经直肠超声引导对局部晚期或腔内照射无法达到的病灶进行组织间插植治疗，应用逆向治疗计划进行设计，分析剂量体积直方图，90%的靶体积接受95%的处方剂量，接受100%处方剂量的靶体积为88%，接受150%处方剂量的靶体积是43%。

结果显示，靶体积接受内外照射85Gy剂量者预后较好。研究者认为，应用逆向计划设计高剂量率治疗有较高价值，推荐对局部晚期宫颈癌放疗剂量最好在85Gy以上。

子宫内膜癌的阴道内高剂量率照射

放射治疗在子宫内膜癌治疗中的方法与价值一直有争议，特别是对于病理Ⅰ期病人。有研究者报告，Ⅰ期子宫内膜癌病人术后盆腔外照射能降低盆腔和阴道复发率，但治疗后较高的并发症发生率是人们担心的问题。

Soihjem等分析了1998～2004年期间的100例Ⅰ期子宫内膜癌病人的治疗结果，这些病人根治术后仅接受阴道内照射，3次高剂量率，分次量为700cGy，参考点在阴道黏膜下5～7mm。结果显示，没有1例患者阴道和盆腔复发。研究者认为，对于Ⅰ期子宫内膜癌术后高危病人，用高剂量率阴道内照射替代体外照射放疗，可明显减少放疗并发症。

Jolly等对1992～2002年期间的243例早期子宫内膜癌病人单接受阴道内照射治疗进行分析。与GOG99研究比较，该研究显示，单独阴道内照射的阴道内复发率和并发症发生率均低于GOG99外照射组，4年生存率为97%。Jolly等认为，Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌病人术后接受低分割的阴道内照射的生存率、局部失败率和累计生存率上均与盆腔外照射相近，但并发症发生率显明降低，且总治疗时间缩短。

放射治疗对于手术危险性高的Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌病人也能有较好的作用。加拿大Niazi等报告了对33例有高危因素不能手术的临床Ⅰ、Ⅱ期病人应用高剂量率近距离治疗，部分加盆腔外照射治疗，并随访3个月的研究。结果显示，29%治疗失败，16%局部复发，4例远处转移。研究者认为，高剂量率近距离治疗是安全有效的，治疗结果与手术相当，可以作为不能手术治疗的替代治疗。

许多研究者对子宫内膜癌内照射的方法进行研究，试图克服全子宫剂量分布冷热点问题。Eng等对Heyman宫内填塞方法和新的充气施源器法进行了比较，他们认为，后者的剂量学分布更好。

Malik等认为，常规应用的单通道柱状施源器使得阴道壁黏膜的剂量高于阴道顶端剂量，而阴道顶端是更常见的复发部位。研究者应用多通道施源器进行剂量学比较分析，结果显示，阴道顶端剂量和照射范围均比单通道施源器好，复发率为0（单通道为3%）。

总之，妇科恶性肿瘤应用高剂量率近距离治疗仍有很好的前景，但临床应用中还需要进一步探讨。