早期治疗胆囊癌
导读：早期治疗胆囊癌对高危人群的定期检查，对易患胆囊癌的高危人群定期检查，是发现早期胆囊癌的重要途径。
早期治疗胆囊癌对高危人群的定期检查，对易患胆囊癌的高危人群定期检查，是发现早期胆囊癌的重要途径。以下病人应列为高危人群：
（1）年龄在50岁以上的胆囊炎、胆石症病人，尤其是老年女性。
（2）胆囊息肉、胆囊腺瘤、乳头状瘤者。国内外曾报道胆囊良性肿瘤肯定是癌前期病变。尤其是病变直径大于1.0cm者。
（3）曾行胆囊造瘘者。
（4）胆囊或胆囊管畸形，胆囊排空障碍及胆囊萎缩、纤维化等病人。
早期治疗胆囊癌 重视B超检查 在各种影像学检查中，超声检查的诊断率最高，并以简便、无创和可重复性而成为仪器检查的首选。对胆囊癌的诊断符合率可达80%以上，但对早期胆囊癌的诊断率较低。影响早期胆囊癌超声诊断的因素，除检查人员的因素及合并结石或囊壁炎症外，最重要的因素在于病灶的大体病理表现。Tsuch报道，B超对大体表现带蒂型和无蒂型的早期胆囊癌确诊率较高，分别为75%和53%，对表面隆起型的确诊率只有24%，而对于平坦型的确诊率为0。表面隆起型及平坦型癌肿占早期胆囊癌的67.6%［2］。因此B超检查时，重视胆囊壁及黏膜的细微变化，是提高早期胆囊癌确诊率的关键。
早期治疗胆囊癌 对可疑病例的综合检查 B超检查不能确诊的可疑病例应进行综合检查。CT可发现胆囊内或胆囊壁上软组织肿块，其与B超各有特点，相互配合可提高诊断准确率。进一步检查可行B超引导下胆囊穿刺细胞学检查或选择性腹腔动脉造影。前者可安全、迅速地得到细胞病理学诊断，对早期胆囊癌有重要诊断价值。后者对鉴别早期胆囊癌和胆囊炎有重要意义。
内镜超声（EUS）和动态CT的应用 由于B超易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，早期胆囊癌较难检出。而EUS采用高频探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，使胆囊癌的检出率进一步提高。尤其对早期胆囊癌，它还能判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度，降低误诊率。动态CT扫描，是在短时间内静脉注射大量造影剂，然后定时动态扫描，根据肿瘤被造影剂浓染的深度变化与周围脏器进行对比，发现早期胆囊癌有胆囊壁局限性增厚的图像，并能确定肿瘤对胆囊壁浸润的深度。但因经济和技术等原因，尚不能普及。
术中检查 随着现代外科技术的不断进步，特别是腹腔镜的广泛运用和胆囊切除术的广泛开展，越来越多的胆囊癌在手术中被意外发现［6］。对于术中切除的胆囊应触摸其有无局限性增厚、硬结和肿块，并常规剖开检查，对可疑病灶均应行冰冻切片检查，以期术中能早期发现胆囊癌。
治疗 胆囊癌以手术为主要治疗手段，尤为早期胆囊癌，更强调根治性手术。以手术切除为主的综合治疗是目前治疗胆囊癌的最佳选择：
（1）对于早期胆囊癌的病人，以往认为仅行胆囊切除术即可达到治疗目的。近年研究表明，因胆囊壁淋巴管丰富，胆囊癌可有早期淋巴转移，并且早期发生肝脏转移也不少见，因此尽管是早期病例，亦有根治性切除的必要。目前基本认可的观点是，术前确诊为胆囊癌者应行根治性的手术，因良性病变行胆囊切除术后病检意外发现胆囊癌者，如为Nevin Ⅰ期不必再次手术，如为Nevin Ⅱ期应再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏［7］。对于中晚期的病人不能一概而论。如有些位于肝床面的胆囊癌很早发生了肝脏浸润转移，而尚无淋巴结转移，按临床病理分期已属晚期，但行根治性胆囊切除可能取得良好效果。更为常见的是一些病例，病灶虽未突破浆膜，但淋巴结转移已达第三站，这时虽分期早，但治疗效果却明显差。通常所谓扩大切除术基本是指在清扫肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结和腹主动脉下腔静脉淋巴结的同时，做肝中叶、扩大的右半肝或肝三叶切除，仅做右半肝切除是不够的。因为胆囊位于左右叶之间，胆囊癌常见的转移包括肝左内叶的直接浸润和血行转移。有学者加做邻近的浸润转移脏器的切除，甚至加做胰头十二指肠切除。扩大根治术的主要困难并不在于肿瘤局部侵犯器官的切除难度，而在于受累淋巴结的彻底清扫，即使将肿瘤整块切除，做到切缘无癌残留，若有远处淋巴结转移，亦不能称为根治。此类手术创伤大，并发症多，死亡率高，应谨慎选择。
（2）辅助治疗也是提高疗效的重要环节，辅助治疗可以巩固和提高疗效：
①化学治疗：常用以5-FU为主的化学药物；
②放射治疗：对胆囊癌具有预防和减少术后肿瘤复发的作用，术前放疗可提高手术的切除率而不增加组织脆性和出血，而术后放疗时抑制肿瘤生长、止痛及减少局部肿瘤复发均有好处；
③免疫治疗：因肿瘤患者均有不同程度的免疫功能低下，故常使用各种生物反应调节剂以提高机体免疫能力；
④中医药治疗：祖国医学对于癌肿的辨证施治有悠久的历史，通过中医中药治疗对于患者恢复体质及提高抗病能力均有较好的效果；⑤此外尚有基因治疗、光动力治疗等方法，仍在进一步研究中。
（3）改善胆囊癌预后的关键仍在于早期诊断和早期手术。对于年龄在45岁以上的慢性胆囊炎、胆石症患者及胆囊息肉样病变尤其是直径大于1.0cm者均应及时行胆囊切除术，因胆囊良性病变而行胆囊造瘘者，若情况允许应早期切除胆囊，行胆囊大部分切除术时必须将胆囊残余黏膜处理干净，并结扎胆囊管，以防止胆囊残株癌变。
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