对抗癌症：公共政策酝酿突破

 

 

　　■残酷的现实让人们越来越感到癌症的巨大威胁，很多人谈癌色变。

 

　　■“现实生活中，有效的防治资源大多被用于中晚期癌症患者的治疗，而治疗是被动的！”一位专家对记者感叹。

 

　　■卫生部2003年颁布的《中国癌症预防与控制规划纲要》（2004年～2010年）中，明确提出坚持“预防为主”。

 

　　■从2005年起，卫生部启动了中央转移支付癌症早诊早治项目，中国的癌症二级预防已经迈出实质性步伐。

 

　　把钱花在早治上很合算

 

　　52岁的老于是个幸运的人。

 

　　“要是当时没查，俺可就全毁了。”提起当年自己在全村带头第一个参加防癌筛查的事，山东省肥城市王庄镇中于村52岁的老于很是庆幸。

 

　　全国食管癌早诊早治示范基地授牌仪式今年4月在山东肥城市人民医院举行时，记者遇到了前来听防癌科普讲座的村民老于。提起癌症早诊早治项目，老于竖起大拇指直说好。

 

　　山东肥城是肿瘤高发区，尤其是食管癌的死亡率居山东省首位。2006年，山东省肥城市人民医院的健康普查车驶进中于村为村民进行食管癌普查。普查需要做胃镜，不少村民觉得检查过程太痛苦，不愿参加。作为村支书的老于自告奋勇打了头阵。

 

　　检查结果让“平时能吃能喝，啥毛病也没有”的于庆平大吃一惊：早期食管癌。医生很快为老于进行了内镜下黏膜切除手术。全部手术费用1600元，新农合报销后，老于自己掏了不到1000元。

 

　　从手术后到现在，老于已经复查了5次，一切正常，一顿饭半斤水饺，要不就是两个馒头一盘菜，地里百八十斤的东西一扛就走。老于说，自己家里有4亩芦笋、4亩麦子、两亩土豆，每年收入好几万元。去年刚花1万多元添置了一辆金杯小货车，前不久还在山东泰安城里按3000元1平方米的市价给儿子买了一套新房，有空就去儿子家看看孙子，享享清福。

 

　　老于现在常常跟人念叨：“要是当时没有做检查，没能早发现早手术，现在就啥福也享不了了。”

 

　　2005年，中央财政安排专项经费对子宫颈癌、食管癌、肝癌、胃癌、大肠癌、鼻咽癌、乳腺癌及淮河流域部分癌症的防治工作给予支持。其中食管癌早诊早治项目在全国7个省（市）的9个县（区）施行。筛查以40岁～69岁的高危人群为重点，主要应用内镜下碘染色、多点活检筛查技术，对发现的癌前病变患者及癌症患者开展相应治疗。幸运的老于正是这一项目的受益者。

 

　　承担筛查任务的山东省肥城市人民医院院长纪鹏说，在卫生部、中国癌症基金会和中国医学科学院肿瘤医院、山东省肿瘤医院的高度重视和技术支持下，山东肥城市人民医院近年来开展了食管癌早诊早治的探索与研究。早在2002年医院就成立了8人筛查队，开始摸索食管癌的早诊早治。2005年肥城食管癌早诊早治工作列入中央财政转移支付项目，每一例内镜筛查，中央财政给予180元补助。2006年中央财政转移支付22万元用于食管癌早诊早治；2007年中央财政转移支付26万元；2008年这一金额增长到了43万元。

 

　　“有了中央的支持，大家工作也更有劲头了。”普查队的赵医生告诉记者，现在普查小分队队伍已经壮大到13人，每周专职工作6天。医院外科和消化内科保留足够床位按时为患者进行治疗。近3年普查队跑了20个村，“查一个人就要清清楚楚地查，有毛病治，没毛病预防。”

 

　　2006年肥城市承担的筛查任务是1000例，全年实际共完成1342例内镜筛查，共发现34例早期癌。2008年医院又“超额”完成2000例的筛查任务，全年共完成3400余例内镜筛查。在2008年上半年完成的1744例内镜筛查中，发现41位早期癌患者，包括21位原位癌、16位黏膜内癌和4位浸润癌患者。他们及时接受治疗，收到满意效果。

 

　　这名医生还告诉记者，由于没有经验，起初早诊率几乎为零，“查了三个月也没啥结果。”2003年，中国医学科学院肿瘤医院王贵齐教授手把手教会大家食管癌碘染色技术。从那以后，普查率、早诊率成倍增加。到现在已经完成两万多例普查，癌症检出率接近2%。

 

　　在肥城，除了防癌筛查费用由政府买单外，筛查出的癌症患者的医疗费用也由新农合和医院进行补贴，个人只需支付20%的医疗费。癌前期每例约需治疗费用2500元，个人支付500元；早期癌和原位癌每例约需费用3000元，个人只需支付600元。医院给社保部门算了一笔账，晚期癌症患者治疗费用要3万元，早期患者只花这笔费用的1/10就够了。更重要的是，早期食管癌治疗后5年生存率在90%以上，而晚期患者的生存率则只有20%。把钱花在早治上很合算。

 

　　“早诊早治对群众、医院、新农合、国家都有好处。”纪鹏说，除了食管癌筛查，去年医院完成了1万多例乳腺癌筛查，今年又即将启动子宫颈癌筛查。“早诊早治项目的开展，既锻炼了队伍，又扩大了医院的社会影响，更重要的是让老百姓真正受益，医院没有理由不坚持下去。”

 

 

 

　　“群防群治”为早诊早治蹚了路

 

　　“早诊早治项目掀起了肿瘤防治的第二次高潮。”和肿瘤打了大半辈子交道的河南省林州市（原林县）肿瘤医院院长连士勇说，上世纪六七十年代的群防群治是肿瘤防治的首次高潮期。80年代后期随着社会经济转型，防治工作走入低谷，有领导说不要提食管癌，老提癌症，林州的罐头都卖不出去。现在中央财政转移支付癌症早诊早治项目的开展使肿瘤防治工作迎来了第二个春天。

 

　　“现在早诊早治项目的实施是建立在几代人几十年工作的基础上的。”癌症早诊早治项目专家委员会主任、中国癌症基金会副理事长、秘书长董志伟介绍说，癌症早期发现的意义早已为人所知，我国癌症的早期发现工作可追溯至上世纪五六十年代的癌症高发现场研究，当时最激动人心的口号是“一滴血一滴尿，早期发现癌症”。当然事实并非如此简单，相当一部分检测方法被证明是无效的。但也有一些杰出的工作，收到了十分明显的效果：

 

　　——林州食管癌的综合防治工作初见成效，当地群众防癌治癌的健康意识普遍提高，食管癌的发病率和死亡率明显下降，在高发现场形成的食管癌筛查与早诊早治方案目前正在更大的范围进行验证。

 

　　——启东现场，在原发性肝癌的早期诊断、病毒病因和遗传病因方面的研究成为肝癌防治研究的一个里程碑。针对肝癌可疑病因，采取了防治肝炎、管粮防霉、改良饮水和适量补硒等综合性预防措施。近年肝癌发病率无明显升高，在年轻人群中有下降趋势。手术切除是肝癌尤其是小肝癌治疗的首选方法，治后生存10年以上的肝癌患者140多位，20年以上23位，最长的已生存28年之久。

 

　　——广西梧州及苍梧开展鼻咽癌的防治研究，以EB抗体血清学方法开展鼻咽癌筛查。通过血清学研究及大数量人群长期随访，明确了EB病毒与鼻咽癌发生发展的密切关系。进一步研究还在环境中发现了众多促癌因素，为鼻咽癌的防治及预防和控制策略提供了科学基础。

 

　　——江西靖安在高危妇女中，连续进行了6轮子宫颈癌筛查及早诊早治，使该病的死亡率由44.7/10万下降至6.9/10万,下降了84.6%，为该地区子宫颈癌的控制打下了坚实基础。靖安县建有宫颈癌防治所，至今仍在疾病控制中发挥着积极作用。

 

　　——云南宣威现场，当地通过“改灶”控制肺癌，针对当地主要为灶坑燃煤室内污染的致病原因，广泛发动群众“改炉改灶”（烟囱排烟）。20年后，局面大有改观，室内污染水平下降2/3，肺癌发病率及死亡率也大幅下降。以55岁～59岁肺癌高发年龄组为例，死亡率由2000/10万以上下降为500/10万。

 

　　高发现场的工作不仅解决了我国的实际问题，还推动了国内癌症研究项目。癌症是最早进入国家攻关计划的医学科研项目并持续至今。从“六五”计划开始，食管癌、肝癌、鼻咽癌等国家重大科技攻关计划就在高发现场进行，取得了了众多具有我国特色，且为国际同行认同的重大科技成果。

 

　　20世纪80年代中期以后，我国基层医疗及疾病防治体系面临着空前的挑战。相当一部分癌症高发现场的肿瘤登记及群防群治工作由于经费短缺难以为继。2002年年底，中国癌症基金会和全国肿瘤防治研究办公室在江苏启东召开中国癌症现场防治研讨会时，估计1/3的现场已名存实亡，1/3工作时断时续，仅1/3现场能够正常工作，或仍能有所发展。会议认为，主要原因是由于国家尚未把高发现场的癌症防治列入卫生工作计划，现场防治工作的定位及任务不明确，投入严重不足。

 

　　“世界卫生组织综合各国经验，提出一个适宜的筛查计划应该具备三个方面的条件：首先是所针对的癌症死亡率高，危害严重，癌症发生、发展的自然史比较清楚，对癌前病变及早期癌具有有效的诊断和治疗方法，远期预后明显优于中晚期患者；其次，以人群为基础的筛查是政府行为，应该有相应资源保障，最好能与社会保障制度结合；最后，筛查及早诊早治的开展应符合成本-效益原则，人力及资金投入所产生的效益应符合社会经济发展的实际情况，促进社会发展，体现健康公平。”

 

　　正是基于这些原则，2003年卫生部颁布《中国癌症预防与控制规划纲要（2004~2010年）》，将癌症早诊早治放在重要地位。近年来，国家不断加大对癌症防治工作的资金投入，中央转移支付项目就是其中一个重要方式。据卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝介绍，早诊早治之所以会列入中央转移支付项目，是基于两个原因。一是和财政的投资取向有关，财政特别愿意“补需方”，而早诊早治项目就是将钱直接用在老百姓身上。二是经过多年的工作，癌症早诊早治已经积累了一些现场经验，经过几十年的科技攻关掌握了一些适合中国国情的方法，有了一些工作的基础。

 

　　癌症早诊早治项目已经从2005年启动时两种癌症、13个点，扩大到目前的7种癌症、121个点，中央补助资金已从第一年的500万元增加到现在的5000万元。项目还成立了国家技术支持单位为各地提供具体业务指导。中国癌症基金会负责子宫颈癌、食管癌、肝癌、胃癌、大肠癌、鼻咽癌的早诊早治项目，中国医学科学院肿瘤医院负责淮河流域癌症早诊早治项目，中国抗癌协会负责乳腺癌筛查项目。项目开展三年来，由中国癌症基金会承担的六病种筛查工作共完成25万人的防癌筛查，发现2000多名患者，85%患者的癌变为早期，经过及时治疗，患者的生活质量都得到显著提高。

 

 

 

　　“早诊晚治”的现实难题

 

　　显而易见，癌症早诊早治具有极佳的“性价比”。但目前在全国就诊的癌症患者中，早期病例不足10%，治疗中耗费大而收效小，资源浪费严重。即使是已经开展癌症早诊早治的试点地区，也遇到了许多意想不到的现实难题。

 

　　首先，群众不愿来做早期筛查。河南省林州市的肿瘤防治工作已经走过50个年头，该市也是中央财政转移支付项目确定的4个首批示范基地之一。但即使是在林州这样的样板地区，早诊早治的宣传发动工作也遇到了不少困难，群众的知晓率和依从性还有待提高。

 

　　河南医学院病理学专家沈琼教授1961年采用细胞学拉网结合X线诊断，在原林县发现了第一位早期食管癌病人。拉网普查随即成为当地食管癌防治的重要手段之一。1961年至1982年，原林县人民医院、原林县食管癌防治研究所以及15个公社卫生院，共利用细胞学拉网技术检查4万多人，发现食管癌患者1.8万名，其中早期患者1749名，早期发现率9.61%。当年的普查很不轻松，有一张老照片颇能说明问题：一脸痛苦的村民在前面跑，誓不罢休的医生拿着网在后面追。

 

　　“老百姓知道早诊早治是好事，就是怕痛苦，不愿做。”林州市肿瘤医院院长连士勇说，上世纪70年代的拉网检查是统一行动，记工分，尚且还有人不愿意做，现在的人自由度更大了，更不可能强制要求他们来做检查。

 

　　通过加强宣传，筛查率得到有效提升，但另一个更棘手的问题则是“查出毛病也不治”。按照普查一人政府补贴180元，检出率在2％～3%估算，“花了将近两万元才找到一个病人，结果病人没有接受及时治疗，放弃了最佳治疗时机，实在是太可惜了。”河北医科大学第四医院、河北省肿瘤医院内镜室副主任张立玮教授说，肿瘤筛查的重点就是癌前病变，不能“早诊晚治”，一定要把有限的资金花在最有价值的地方。

 

　　部分患者即使检查出是早期癌变，也不愿面对现实。项目试点地区之一、河北磁县人民医院苗建军院长说，讳疾忌医是群众的普遍心理，早期癌变患者并没有明显症状，患者不太重视。有的患者到外地更高级别的医院复查后，医生由于缺乏识别早期病变的经验，认为不是癌。两种不同的检查结果，患者宁可信其无，不愿信其有。

 

　　家庭因素也在左右着患者的意愿。苗院长说，筛查人群限定为40岁～60岁之间。在农村，这一年龄段的人不少正处在该给孩子讨媳妇、嫁闺女的关键时期，很多患者担心自己得了癌的消息会影响子女的终身大事，所以拒绝面对现实。面对上门的医务人员，他们常常会极其抵触。等到孩子顺利成亲，再去劝其治疗就要顺利得多。

 

　　记者在采访中也了解到，在肿瘤高发地区，由政府牵头的大规模肿瘤防治工作虽然为数不多，但相关科研项目从未间断。在众多科研项目中，部分项目虎头蛇尾，普查时大张旗鼓，之后就悄无声息，这也影响了群众对项目的信任度和依从性。

 

　　医院的治疗设备和技术人员不足也在一定程度上制约了早诊早治项目的开展。“技术人员还需要传帮带。”磁县肿瘤医院院长孟繁书说，医院2007年就买了做黏膜下早期癌变内窥镜切除手术的设备，但一直闲置，没人会用。医院的技术人员也派到省城去学习进修，但要独立操作还是心里没底，就差那一哆嗦，怕切错。因为当地缺乏能独立工作的技术人员，患者都由医院统一派车送到石家庄的大医院去治疗，治疗时效上打了折扣。

 

　　“免费筛查如果没有政府的支持和重视，迟早要中断。”林州市肿瘤医院副院长刘志才说，在项目开展前，医院每年要从整体收益中拿出一部分经费承担人群防癌筛查等公共卫生服务，普查实施均在基层乡镇进行，人员、车辆都要由医院自行组织，设施设备配套，如果没有政府投入，单靠医院独立承担，难以长期持续。

 

　　“早诊早治是对老百姓真正有意义的工作，早想干就是没钱。”林州市卫生局局长程同吉说，政府投入对于早诊早治至关重要。试点第一年为了推动工作开展，当地规定只要是普查出来的早期癌患者，治疗全部免费，费用医院负担20%，新农合报销80%。但今年新农合总共筹资5980万元，截止到今年5月就花了3900万元，下半年只剩下2000万元，没有能力再承担。“林州去年财政收入7亿元，今年受全球经济危机严重影响，第一季度市财政收入才1.2亿元，地方财政很困难，中央财政不能中断。”

 

 

 

　　早诊早治何时能成为常态工作

 

　　“现在所做的还只是万里长征第一步，癌症防治还需要持之以恒，通过社会公众、专业人员以及政府的三方一起努力，最终实现降低癌症死亡率的目标。”董志伟说，正在推进的癌症早诊早治项目所能涉及的人群毕竟是有限的，项目更大的意义在于“示范效应”，通过试点探索癌症防治的有效机制，将早诊早治工作转变成常态工作持之以恒。真正全面实现癌症早诊早治，一要提高社会公众的防癌意识，公众能够自觉主动进行防癌筛查；二是基层医院应当具有防癌筛查的技术力量和设施设备，“有人做、不误诊”；三是政府为癌症防治工作提供资金支持，以人群为基础的筛查往往是政府行为，应有相应资源保障，最好能与社会医疗保障制度相结合。

 

　　“以政府为主导、以稳定的医疗科研机构为技术支撑、以提高人群对癌症的认知度为一体的防治模式，是林州食管癌早诊早治示范基地现场通过实践得到的主要经验。”连士勇说，林州的食管癌防治工作，无论是在上世纪50年代开始的全民参与防治食管癌，还是新时期在高发现场建设肿瘤专科医院，始终得到各级政府的高度重视和支持。随着社会经济转型，把食管癌防治工作纳入当地经济和社会发展规划，并由卫生局组织具体实施，每年度进行考核，保证食管癌防治工作在政府主导下持续有效运行。“在林州从市长到卫生局局长，谁不重视肿瘤防治，谁就是把主要工作丢掉了。”连士勇说，早诊早治普查在乡村的宣传发动、实施需要有乡村两级基层的有效协调配合，市里就专门组织动员会议，副市长和普查队一起，亲自到乡镇村委会发动群众参加普查。

 

　　其他试点地区也有相似感受。“以中央财政转移支付项目开展为契机，县政府提出了癌症早诊早治工作要完成两个转变：由科研行为转化为推广行为；由科学家行为转化为政府行为。”河北磁县副县长王岩菊说，2005年～2009年，中央财政转移支付项目在磁县3个乡镇开展，县里又额外拿出经费安排3个乡镇开展县级的筛查项目。

 

　　河北省磁县卫生局局长张向东介绍说，项目开展第一年，全县的筛查任务是2000例。县里提出能否在更大范围内探索磁县食管癌防治新路子，随后县财政按照每人160元的标准给予补贴，开展县级的筛查项目，经费列入县财政预算。3年共拨付经费380万元，2007年就拨付了108万元，今年虽然遭遇经济危机，县财政十分紧张，但仍保证了80万元的普查经费。

 

　　“这个项目停不下来了。哪个领导想把这件事停下来，都不太现实。”张向东说，筛查中心主打三张牌：基地牌、专家牌、民心牌。普查是个平台，将来还要将更多的健康教育、健康体检、防癌筛查等内容融入这个平台中。随着国家对公共卫生投入的不断加大，县里还打算为普查对象建立健康档案，让一个中心发挥癌症筛查、健康管理等多项功能，“以前检查结束，筛查中心只出具是否患癌症的检查结果，现在也开始出具胃溃疡、消化道炎症等诊断结果，为的就是方便群众更好地了解自身健康状况，及时治疗。”

 

　　“我对这个项目有信心。随着医改新方案的出台，国家对公共卫生事业投入的不断增加，早诊早治项目会越走越好。”张向东说。

 

　　董志伟还特别提出，癌症的筛查是早期发现癌症并进行早诊早治的重要手段，但筛查的实施应根据条件而定，不能贪多求全。在技术条件上，宫颈癌病因清楚、筛查手段多样，其筛查手段和早诊早治方案在世界范围内得到认同，可以在全国范围内进行全面推广；食管癌、肝癌及鼻咽癌等尚无国际公认的筛查及早诊早治方案，我国肿瘤防治工作者在这方面做了大量工作，成绩显著，这些癌症的早诊早治工作宜在高发地区试点，积累经验，审慎推进。此外筛查及早诊早治的开展还要算“经济账”，应符合成本-效益原则，要引入卫生经济学核算。“经过扎扎实实的工作，也许人类控制癌症的目标——‘少发易治’将不再遥不可及。”