喉癌的早期症状及治疗
导读：认识喉癌的早期症状为喉癌的早期诊断治疗打下了坚实的基础，一期喉癌手术和放疗的治愈率都超过９０％，二期和部分三期肿瘤都可以作保留喉功能的手术，有时还要包括颈淋巴清扫术。
认识喉癌的早期症状为喉癌的早期诊断治疗打下了坚实的基础，一期喉癌手术和放疗的治愈率都超过９０％，二期和部分三期肿瘤都可以作保留喉功能的手术，有时还要包括颈淋巴清扫术。一期或者二期发音重建手术能使部分患者获得语言交流能力。术后还可以通过食道发音、人工发声器等获得发音功能。晚期喉癌应采用全喉切除，有时必须包括颈淋巴清扫术。
1、声音顽持续性嘶哑，咽喉有异物感或吞咽疼痛：喉癌早期最常见的症状就是声音嘶哑。日常生活中如发现原因不明的声音嘶哑，症状持续三周以上并且没有逐渐好转时，应到医院及时就医并有耳鼻喉专家做仔细的喉部内窥镜检查。因为临床上大多数喉癌都始发于声带，即使非常小的声带肿瘤也会使声带震动异常引起声音嘶哑。咽喉有异物感或吞咽疼痛这些症状是声门上型喉癌的早期症状，但始发于声带的肿瘤一旦发展至中后期也会产生咽喉异物感或吞咽疼痛。患者和医生不能因为病症不明显而掉以轻心而贻误诊断和治疗。
2、内耳疼痛感：当喉癌发展到一定程度并在咽喉部胃产生溃疡和严重炎症时，可引起神经的反射性疼痛。早期的声带肿瘤一般不会产生反射性疼痛。反射性疼痛主要出现在中晚期声门上型肿瘤患者中。症状最常见的表现为同侧的内耳疼痛。
3、痰中带血丝，呼吸困难：由于肿瘤带有大量非正常新生血管，患者咳嗽后常常会发现粘液或痰里带有血丝。这种症状主要见于声门上型、声门下型肿瘤患者和中晚期的声带肿瘤患者。当肿瘤在原发部位严重恶化并体积增大，会直接阻塞气管影响呼吸或使气管分泌物排出不畅从而导至呼吸困难。
4.反射性疼痛感：喉癌合并溃疡、炎症或喉软骨骨膜炎时，可引起神经的反射性疼痛，表现为同侧头痛、耳痛。这些症状主要出现在声门上型肿瘤患者中。
5.出现癌前病变：声带息肉有时也会出现声嘶，其中少数亦可引起癌变。故对声带息肉最好及早手术切除，不宜手术者应定期随访。有些喉部疾病如喉厚皮病、喉粘膜白斑病、喉乳头状瘤等也可能恶变成癌，这叫“癌前期病变”，必须定期随诊，以防万一。
喉镜检查：早期声带增厚，一侧是声带充血，表面粗糙不平，逐渐在声带表面出现颗粒状隆起，后呈乳头状或菜花状肿物，稍久声带运动受限或固定，晚期常变成溃疡，并向喉的上下部发展而侵犯喉的邻近组织，并有颈部淋巴结转移。 喉癌常因类型不同，喉癌晚期症状出现的早晚和病情的轻重也不一样。喉癌晚期症状主要为：
1、声音嘶哑：是声带癌最早出现的症状，多为持久性，并逐步加重。声门下癌早期症状不显着，而声音嘶哑则为较晚期的症状。
2、咽喉部异物感和疼痛：常为声门上癌比较早期出现的症状，在癌破溃后，可以出现咽喉部疼痛，有时放射到同侧耳内，为较晚期出现的症状。
3、咳嗽和痰中带血：发生于癌破溃之后，是常出现的症状。
4、呼吸困难：是较晚期的症状，说明癌已发展到堵塞喉腔。
5、颈淋巴结转移：可转移到同侧颈深中部淋巴结，晚期可能转移到对侧。
喉癌的临床表现及发病原因
声门上癌：早期症状不明显，但本病进展快，可有咽部不适感及异物感，癌肿表面溃烂后，有咽喉疼痛，可反射至耳部并影响进食。晚期肿瘤侵蚀血管后，则痰中带血并常有臭痰咳出，侵及声带、室带杓状软骨或声门旁间隙时出现声嘶，晚期可引起呼吸困难。
声带癌：好发于声带前1/3和中1/3交界处的边缘，肿瘤很小就可以影响声带的闭合与发声，所以早期即有声嘶;声带淋巴管较少，所以肿瘤发展缓慢，不易向颈淋巴结转移。主症为声嘶进行性加重，癌肿溃烂则痰中带血但少有大量咯血，晚期有疼痛和呼吸困难。癌肿长到一定体积，则可引起呼吸困难，并可向声带上下发展，可发生颈侧淋巴结或喉前、气管前淋巴结转移。
声门下癌：位于声带以下，环状软骨下缘以上部位。早期无症状，以后则发生咳嗽，痰中带血，晚期声门下区被癌肿堵塞，常有呼吸困难。
声门旁癌：早期无症状，甚易向外侧声门旁间隙扩散，声嘶为首发症状，声带固定而未窥见肿瘤;以后癌肿向声门旁间隙扩展，浸润和破坏喉软骨时可有咽喉痛，侵及一侧可摸到喉软骨支架隆起感并有刺激性干咳。
声门上型：包括原发于声带以上部位，如会厌、室带、杓会厌襞等的癌肿，此型喉癌分化较差，发展较快，早期症状不明显，仅有咽部不适及异物感，肿瘤发生溃烂后，则有咽喉疼痛或干咳，晚期可有痰中带血；如肿瘤向下侵犯，可出现声音嘶哑，肿瘤增大阻塞喉腔可引起呼吸困难。由于声门上区淋巴组织丰富，可较早出现颈淋巴结肿大。喉镜检查可见喉部呈菜花样或结节样新生物。
声门区型：此型喉癌是局限于声带的癌肿，以前、中1/2处较多，分化较好，常属鳞癌I、II级，发展较慢，早期可出现声音嘶哑，如肿瘤继续长大，则可引起痰中带血和呼吸困难，晚期有咽喉疼痛、呼吸困难和颈淋巴结肿大。喉镜检查早期可见声带有局限性隆起或新生物，表面粗糙不平，如肿瘤增大，可见喉部菜花样或乳头状肿块；如肿瘤侵及环杓关节或喉内肌，可出现声带运动受限或固定。
声门下型：此型喉癌是指位于声带以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿，早期无症状，随着肿瘤增大侵及声带，可出现声嘶、咳嗽、痰血，晚期带有呼吸困难，亦有穿破甲膜、侵入甲状腺，颈前软组织，亦有沿食管前壁浸润者；喉镜检查可发现声门下区新生物。
喉癌治疗方法
喉癌手术治疗、手术治疗的方式很多，主要是围绕远期疗效和功能的恢复而设计的，同时也随着人们对喉癌认识不断进步而改进。从历史上看，关于喉癌手术方式的选择，也经历了一个为断变化的过程。目前总的原则是，依据癌灶的原发部位和临床分明、病理类型在保证病变彻底干净切除的前提下适当考虑功能的恢复和重建，因为这对患者的预后更有利。现在就常用手术方式的选择及效果，作为简要介绍。
1、半喉切除和喉部分切除术：根据病变部位的不同，半喉切除包括有前外侧半喉、声门上水平半喉、前外侧半喉切除和3/4喉切除。主要适用于声带癌已扩散到声带突，一侧声带已超过前联合，声带癌向声门下发展，或一侧声带癌经放射治疗后病变未消退者。声门上水平半喉切除，适用于会厌癌、喉前庭及喉室带癌，会厌舌面及舌根部癌或会厌癌经放疗后未完全消失者。
重建喉功能主要是发音和呼吸功能，但是无论是半喉切除或喉大部分切除，都必须是在彻底切除肿瘤的前提下。实践证明，半喉或部分喉切除术后的5年生存率并不亚于全喉切除。加上又保留了部分功能，许多医生经过大量实践后认为，包括T2和T3喉癌患者选择大部分切除的方法都可避免全喉切除。其3年、5年生存率分别为78%和58%，而全喉切除的3年、5年生存率为54%。但是，由于这种手术要不同程度地保留部分喉组织，故要求手术时要有一定的经验，特别是在对病变范围的估计、临床分期的判定及切除范围的设计方面都要求准确恰当，否则，会增加术后的复发率。许多临床学者认为，半喉或部分喉切除的局部复发率在10%左右，在复发的患者中，大多数与癌灶的原部位及手术方式有关，从部位看以跨声门型的复发率最高，达到31.3%，手术方式以声门上平切除的复发率最高达42.9%。50%左右的复发者属于有深层浸润。
2、全喉切除：全喉切除术始于1873年，第一例喉癌全切除术获得成功，此后全喉切除术被子认为是喉癌的根治性术式，一直在临床上占有统治地位。特别是在抗生素问世后，手术的死亡率已大大降低，使其临床应用更加广泛。尽管目前半喉切除、部分喉切除术已经得到了广泛的开展，但是全喉切除术仍然是喉癌治疗的主要手术方法。
全喉切除术适用的范围较广。临床Ⅲ、Ⅳ期患者，如癌肿占据一侧或两侧声带，并有声带固定者；前联合有比较明显的侵犯，可能已波及声门下区者；声门上区喉室癌、会厌癌，或声门下区癌，及喉部其他类型的恶性肿瘤。
全喉切除术的优点是，癌肿组织切除得相对彻底，局部复发的机会相对少。其缺点和不足是物术使患者终生失去了喉头，失去了正常的语言，不能保证正常的生理呼吸通路，这对某些早期病变局限的患者，确实值得惋惜。另外，全喉切除术咽瘘的发生率可达14.8%～17.8%，约有50%的病人需要长期带管。术后的误咽问题，个别患者需要经过较长时间的锻炼和适应才能解决，有时要付出巨大的耐性和毅力。这些生活质量的降低可能会直接影响患者的生存质量和生存时间。决定全喉切除术疗效的因素是多方面的，但是主要决定于肿瘤的原发部位、临床分期、病变组织学类型、有无转移、手术者的临床经验和选择的术式。
3、颈淋巴结的处理：喉癌患者最终的主要死亡原因是颈淋巴结转移或肺转移。因此喉癌患者是否常规行颈淋巴结清除术（简称颈廓清），是临床上面临的实际问题。但是到目前为止，对如何选择适应证，颈廓清的时机应放在什么时候，仍存在着不同的意见。现在综合各种不同意见讨论如下。
对临床上已经在颈部触及到肿大淋巴结，无论原发灶在什么位置，分期如何，在切除喉部癌肿的同时，对颈部做治疗性颈廓清，这已经取得了共识。但是，对临床上未触及淋巴结的N0患者，是否要常规行预防性颈廓清的问题，确实存在着争议。声门型癌转移发生晚，手术时有转移者不足5%，故有人主张，对声门型癌，颈部未触及淋巴结肿大者，可行观察而不作常规的廓清，而对声门上型和声门下型，由于局部血供及淋巴管分布丰富，声门上癌分化程度一般较差，颈部淋巴结转移的机会较多，手术时已有转移者，声门上型可达40%左右，声门下型在13%～20%，因此对声门上型癌应持积极态度，主张声门上癌应常规行预防性廓清。但是也有人持反对意见，认为在未发生转移的情况下，过早廓清有破坏颈部淋巴组绢防御功能的可能，不利于预后。同时还认为，只要一旦发现有颈淋巴结转移，无论是否行廓清其5年生存率均难超过50%。因此，是否廓清并没有什么实际意义。另外也有人主张在术中探查，发现可疑淋巴结即送病理检查，阳性者给予观察。也有人主张，即使是声门上癌如原发灶小于1cm，病程短，确实无淋巴结转移者，可以在严密观察下暂缓廓清。声门下癌已有声带固定或侵及声门上区者，也应考虑做同侧颈廓清。有资料认为，对Ⅰ、Ⅱ期选择颈廓清术与未作廓清术预后差别不显著，Ⅲ、Ⅳ期有明显差别，因此临床Ⅲ、Ⅳ期者应尽量作选择性颈廓清术。对N0特别是T1、T2、的N0病例免于不必要的颈廓清术。
关于颈廓清的时机，多主张在切除原发灶的同时一期进行，并且先行廓清然后切除喉部原发灶。但也有人对双侧均需廓清者，主张二期手术，认为这样对患者损伤小，有利于术后的恢复。经典的颈廓清，是上起下颌骨和游离缘，下到锁骨上缘，前自颈中线，后达斜方肌的前缘，深层在椎前筋膜浅面的范围。将颈部所有浅深淋巴结、淋巴管以及周围的筋膜、颈阔肌、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌、脂肪组织、蜂窝组织、颈内静脉、颌下腺及部分腮腺和所有被癌组织侵犯的血管、神经等一并整块切除。由于这种手术范围大，损失的软组织多，易出现感染伤口的坏死，静脉回流障碍、神经瘫痪等并发症。并且实践证明，这种较大范围的廓清，并未能真正达到提高5年生存率的目的。因此，近年来，多数人主张治疗性廓清，在彻底清除可疑淋巴结的情况下，保留胸锁乳突肌、颈静脉、副神经和其他软组织。这不但对患者的打击较小，有利于术后的恢复，5年生存率并没有减少。
4、喉癌放射性治疗方法：喉癌放射性治疗方法基本包括根治性放疗法、术前放疗法、术后放疗法及姑息性放疗法等。一般单纯放疗法主要针对无法进行手术或不能忍受手术的患者及I期病变患者，而手术前的放疗主要是对部分晚期肿瘤的患者。
5、喉癌化学治疗方法：由于喉癌以鳞癌为主，对化疗并不敏感，因而化学治疗法只能作为一种辅助性医疗法。
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