ASCO乳腺癌HER2检测指南

 研究表明，一种受体型的酪氨酸激酶一人类表皮生长因子受体2（HER2）在20％～30％的原发性乳腺浸润性导管癌中有基因的扩增和蛋白的过度表达。HER2阳性的乳腺癌浸润性强，无病生存期短，预后差。
    《2005 St Gallen国际治疗指南》指出，在乳腺癌风险级别评估因子当中，虽然淋巴结状态仍然是最重要的因素，但HER2状态直接影响风险的级别。当淋巴结阴性或只有1～3个淋巴结有转移时，如HER2过表达或基因扩增则风险级别分别由低上升为中，中上升为高。另外，把HER2状态作为乳腺癌药物（环磷酰胺、阿霉素、5-氟尿嘧啶和曲妥珠单抗）治疗的主要参考指标。
    HER2是一种位于乳腺和乳腺癌细胞表面的受体，能够控制癌细胞的生长、浸润和癌细胞的转移，大约20%的乳腺癌病例中HER2基因和/或蛋白水平增加，这些HER2阳性的肿瘤是一种高危肿瘤，对某些常规的化疗和激素治疗反应性差，通常预后不好。为此，多种阻断HER2的抗癌药物相继问世，其中目前最为常用并经FDA批准的此类药物是曲妥珠单抗（赫赛汀），适用于治疗HER2过度表达的乳腺癌。由于这种药物只有针对HER2基因扩增和蛋白过度表达的病人才有效，因此准确评价HER2基因和蛋白水平是至关重要的。
    FDA已经批准的检测方式为免疫组化（IHC）和荧光原位杂交方法（FISH），显色原位杂交方法（CISH）也已申报FDA等待批准。由于CISH与FISH方法相比具有符合率高、成本低、标本可长期保存等特点，目前被国内外许多检测机构采用。作为筛查病人是否使用赫赛汀的唯一手段，上述方法经过国内外临床的实践检验证明是可行的。但是，还有近1/4的病人由于检测结果不准确而接受了不当的治疗。美国有一项调查显示，IHC检测HER2蛋白过表达的错误阳性率平均为18%，FISH检测HER2基因扩增的错误率在13%，造成这种情况的原因是多方面的，尽管很多实验室也在使用FDA批准的检测试剂盒，但是近半数的实验室所使用的方法都会或多或少与FDA批准的步骤有所不同，比较集中的表现在两个环节：（1）许多实验室未使用中性福尔马林固定，市场上商品化的各种固定剂名目繁多，由于专利等方面的原因，我们实际并不知道真实成分；（2）新型自动化设备对组织进行快速处理，其所使用的专利固定剂和快速的组织处理时间都和以往有所不同，所以参照FDA认可的方法对现有方法进行比对就变得十分必要。考虑到治疗需要昂贵的费用和药物本身所具有的毒副作用（主要是心脏），美国临床肿瘤协会（ASCO）和美国病理家协会（CAP）近期联合制定了乳腺癌HER2临床检测指南，并发表在2007年1月的协会期刊上，对HER2检测所涉及的有关问题重新进行了定义和规范，其中某些内容已被FDA接受并即将实施。
    专家组成员一致强调的HER2执行标准部分如下：
    1.检测仅应该针对浸润性乳腺癌或乳腺癌的浸润性部分；
    2.组织处理的条件必须标准化，固定液为10%中性缓冲福尔马林，固定时间是6-48小时，并且上述条件需在病理报告中标注；
    3.在下列情况下，对HER2免疫组化和荧光原位杂交结果难以作出正确的评判：
     HER2免疫组化判定排除标准
    （1）组织固定没有使用中性缓冲福尔马林；
    （2）针吸标本在中性缓冲福尔马林固定液中固定少于1小时；
    （3）手术切除标本在中性缓冲福尔马林固定液中固定少于6小时或超过48小时；
    （4）具有边缘收缩或挤压人工假象的穿刺标本；
    （5）在内部正常导管或小叶具有很强的膜染色的组织；
    （6）对照组呈现非预想结果时；
     HER2荧光原位杂交排除标准
    （1）浸润性乳腺癌细胞数量少难以在UV光下界定的样品；
    （2）没有使用中性缓冲福尔马林固定组织；
    （3）组织固定时间过长（超过48小时）；
    （4）对照组呈现非预想结果；
    （5）FISH信号不均一（一致性<75%）；
    （6）出现背景弥散信号（>10%信号位于细胞浆）；
    （7）不合适的酶消化（核分辨不清、持续性自发荧光）；
    4.所采用的试验步骤必须经过试验证实可靠，新试验结果需和经认证的可靠的试验结果符合率在95%以上；
    5.检测步骤必须标准化，任何改动必须和原标准化步骤进行校正，专家组认为自动化染色平台要优于人工操作，后者需要定期进行自检；
    6.每次试验需设置标准对照，对照可以是细胞系或已知蛋白和基因表达情况的肿瘤组织，如果对照没有出现预期结果，则不能对结果做出判定；
    7.应用计算机图像分析有益于结果的判定，但图像分析系统需经过标准化确认，结果仍需病理学家确认；
    8.HER2各种检测结果的评判标准必须标准化，依据最新的临床结果和各国所积累的经验，评判标准还需要重新定义；
    HER2免疫组化判定标准
    （1）检查对照标本，如果不是预期结果，试验需重复；
    （2）阳性结果需超过30%的肿瘤细胞呈现完整的细胞膜染色方可判定；
    （3）必须可见均一的强细胞膜完整染色；
    （4）忽略不完整或浅的细胞膜染色；
    （5）对于弱的细胞膜染色病例（1-2+）推荐使用定量图像分析；
    （6）如果细胞浆染色遮盖了细胞膜染色，需重复试验或进行FISH；
    （7）如果正常导管或小叶呈现确定的染色，应弃去标本；
    （8）如果存在模糊的人工假象，应弃去标本；
    （9）避免判定导管内癌（DCIS），仅能对浸润性导管癌进行打分；
    HER2荧光原位杂交判定标准
    （1）复习相应的HE和免疫组化片，以确定浸润性癌细胞所在的位置，原位癌不应加以评判；
    （2）检查对照标本，如果不是预期结果，试验需重复；
    （3）在两个独立的浸润癌部分至少检测20个非重叠的细胞；
    （4）如果信号是非均一的（>25%），应弃去标本；
    （5）如果自发荧光很强或细胞核分辨差，应弃去标本；
    （6）如果背景染色影响信号的评判（>10%位于细胞浆）；
    （7）如果HER2/CEP17比值在1.8~2.2之间，需其他人重复计算；
    （8）如果是非均一性表达，需其他人重新计算；
    （9）可由经过培训的技术人员计算结果，但是需经病理医生确认结果是否准确，采样是否位于浸润性肿瘤细胞；
　　9.HER2检测报告必须标准化；
    另外，专家组还对于开展上述检测的实验室标本检测数量进行了规定，如果每年检测数量很低，那么就不能保证结果的可靠性。
    这份新的HER2检测指南一经问世，就在美国病理学界引起了巨大的反响。起草指南的专家组主席Hammond认为新指南向病理学家传递了两方面重要的信息：
    1.对有关“阳性”、“可疑”和“阴性”结果的定义进行了重新修订，牵涉到IHC和FISH两种方法，同时对两种方法的判定排除标准进行了详尽的说明。每一种试验都包括三种结果，即阳性、可疑和阴性。“阳性”定义为3+表达（IHC）和HER2基因/CEP17的比值大于2.2（FISH）；“可疑”定义为2+表达（IHC）和HER2基因/CEP17的比值是1.8-2.2（FISH）；“阴性” 定义为0或1+表达（IHC）和HER2基因/CEP17的比值小于1.8-2.2（FISH），如果没有17号染色体作为内对照，上述三种情况所对应的HER2基因拷贝数分别为>6、4~6和<4。对于可疑的IHC结果，必须进行基因扩增的检测；对于可疑的FISH结果，可以重新计算切片中其它部位的细胞扩增数或重新检测IHC。对于三种情况的定义，修改最大的是IHC3+需要大于30%的肿瘤细胞呈现强的、完整的细胞膜着色，而不是先前FDA定义的大于10%的肿瘤细胞（FDA已经接受了这种修改）。
    2.强调HER2检测质量保证体系的必要性并提出相应的具体措施。新指南指出现存的HER2检测质量认证体系存在许多问题，必须予以强化并提出具体的方法，包括强制相应的检测机构参加质量评定工作（目前美国只有25%~30%的实验室参加）、使用已知基因扩增和蛋白表达情况的组织芯片（至少包括200例乳腺癌）、最终符合率要达到90%以上、每年至少检测两次（包括20个IHC和80个FISH标本）等，如果达不到要求，可以停止其检测资格，当然这些措施会逐步实施，FDA已经同意逐步开展这项工作。
    PhenoPath Laboratories的首席病理学家Allen M. Gown认为新指南迈出了一大步，主要表现在两个方面，一是促使病理学家和肿瘤学家相互合作，尽管这种必要性人人皆知，但是新指南为这种合作提供了一种程式化的模式；二是指出HER2检测的最大影响因素在于试验前期的各项工作，其中最为重要的影响因素是固定，病理学家今后也需要关注一下标本的固定方式和固定时间，这不仅仅是为了获得满意的HER2检测结果，同时对其它病理科所检测的各项指标都非常有益，比如最常检测的ER也会因为固定的问题（6小时是所需要的最短的固定时间）而影响到检测结果。
    在有关HER2检测指南的研讨会上，有专家着重谈到HER2蛋白的生物学特性。这种蛋白在细胞浆合成后转运到细胞膜，所以细胞浆的阳性着色并不意味着是人工假象。在正常乳腺上皮的细胞膜上，大约一千个受体聚集成簇，优先位于细胞的嗜碱性部位。当HER2上调表达时，这种膜聚集变多并最终形成环绕膜的线性表达。HER2免疫染色的强度和分布与细胞表面所聚集的受体相关，结果的打分就是对这种聚集的一种评判。阳性结果需要环状的膜染色，如果细胞斜切，也可能出现这种环状染色，这时候需要观察细胞核。还有专家认为，如果质量能够保证的话，无论是IHC还是FISH都能成为筛查赫赛汀药物治疗的有效方法。
    虽然HER2检测在我国处于刚刚起步阶段，尤其是只有少数大医院和实验室能够开展FISH和CISH检测，但由于HER2检测结果与化疗、内分泌治疗、靶向治疗等的合理选择有密切关系，应该引起重视。
    在所有乳腺癌患者中，有20％到30％的患者会出现HER2阳性现象。作为一个危险信号，HER2阳性预示着患者存活的时间较短、更容易复发等。因此，对于医生来说，HER2病理检测是快速判定乳腺癌患者的状态和类型，选取最佳治疗方案的基础。
    “但是，目前在我国公众对HER2检测的积极性不高，调查显示，近一半的乳腺癌患者未进行这一检测而丧失了最佳的治疗时机。”中华医学会病理学分会主任委员陈教授认为，我国HER2检测尚未进行质量化认证，各医院间检测方法和判断标准差异较大，导致检测结果在医院间不能相互认可，是影响患者检测积极性的主要原因。