老年癌痛如何选用止痛药？

老年癌肿病者不管是生理上还是在社会中，均属于弱势群体，病情被发现时多处于晚期，基础疾病多，器官功能差，对抗癌治疗顺应性差，许多治疗无法进行，对姑息治疗的依赖性较大。因此老年肿瘤患者的镇痛治疗显得尤为重要。据估计，50%的癌症患者在诊断时存在中重度疼痛;在癌痛发展过程中，至少有80%的老年癌症患者会感到明显疼痛。
    老年癌痛治疗现状不容乐观
    由于老年人的生理特点和疾病特点和药代动力学特征，使得老年癌痛治疗面临诸多障碍。国外一项大样本研究表明，13625例老年癌症患者中，4003例报告每天有疼痛，其中26%没有接受任何镇痛治疗，即几乎每4例老年癌痛患者中，就有1例没有接受镇痛治疗，>85岁的癌痛患者未接受镇痛治疗的几率则上升到50%。而接受吗啡和弱阿片类药物止痛的患者中，>75岁者仅占13%,65～74岁者占38%。在西方发达国家情况尚且如此，可以想见，在姑息止痛基础比较薄弱的我国，情况更不容乐观。
    老年癌痛的药物治疗!
    准确进行癌痛评估是控制疼痛的第一步，治疗开始前必须对疼痛作详尽全面的记录和诊断。老年癌痛药物治疗既要遵循WHO三阶梯止痛原则，也要考虑到老年患者药物代谢特征及癌痛特征，合理用药。
    NSAIDs主要适于轻度疼痛的治疗，但应在治疗的同时检测电解质和肾功能。
    对重度疼痛，强阿片类药物如羟考酮、吗啡或芬太尼均可用于老年癌痛患者。吗啡控制老年癌痛患者有效。加利福尼亚大学Bruce Ferrell教授指出，“吗啡的疗效确切且易预测，相对于其他阿片类药物，它是老年癌痛的标准用药。”使用时要考虑老年患者的肝肾功能。羟考酮无毒性代谢产物，疗效佳，耐受性好，对老年疼痛患者是更好选择。需要口服吗啡日剂量在60 mg以上时，可考虑使用芬太尼贴剂，老年患者使用芬太尼贴剂时，尤其须警惕呼吸抑制的发生。此外老年人应避免使用激动—拮抗剂如右丙氧芬，另外，美沙酮、哌替啶也不推荐在老年癌痛患者中应用。需要强调的是，老年人使用阿片类药物应从小剂量起始，缓慢加量。起始剂量一般是年轻人的50%～75%。
    用长效制剂控制稳定疼痛是有利的，万一出现过量的情况，需要的解救剂量也较年轻人小，全天总解救剂量应为每日总剂量的5%，分次给予。以美施康定为例，在老年重度癌痛患者中，初始剂量从10mg每12小时1次开始，同时处方即释吗啡片，以控制爆发痛。如果每日爆发痛的次数≥3次，考虑增加美施康定剂量。根据老年人缓慢加量的原则，按25%的幅度增加剂量，直至达到“3-3”标准(三天内控制疼痛，疼痛VAS评分3以下，每天爆发痛次数在3次以下)。
    所有的阿片类药物均可引起相似的不良反应，在老年患者中更常见，因此临床医师要特别细心关注。针对便秘，通常预防性地给予适当的缓泻剂，应在与服用阿片类制剂的同时服用缓泻剂，基本要伴随使用阿片类药物的全过程。
    初次使用阿片药的老年患者有可能出现恶心呕吐，通常2～3天后症状逐渐减弱至消失，医生可在止痛开始时给予小剂量的止吐药预防。虚弱的老年患者易出现过度镇静和认知障碍，应用阿片类药物时应同时停用中枢神经系统药物。
    辅助药物能够治疗特殊类型疼痛，改善其它症状，增加主要药物镇痛效果，减轻副作用，但不做常规使用。常见辅助药物包括：三环类抗抑郁药、抗惊厥药、苯二氮卓类药物等。
    为了让老年人癌痛病人安全有效地使用强效止痛药，应注意以下几个方面：
    一、勿选择杜冷丁。杜冷丁是强阿片类强效止痛药，但不适于癌症疼痛治疗，尤其不适于老年癌痛病人。杜冷丁长期用药后，容易出现震颤、抽搐、癫痫样发作等症状，老年人因肾脏代谢功能减退更容易发生严重的中枢神经毒性反应。目前，吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂是我国最常用的强效止痛药，这两种药物都适用于老年癌症疼痛病人。芬太尼透皮贴剂可以达到与吗啡相同的止痛作用，而且因该药是透皮贴剂，还可用于进食困难的病人。
    二、用药剂量应相对较低：老年人因代谢功能降低，药物在体内停留的时间可能延长。因此，老年人的用药剂量要相对较低。如果因疼痛加剧需要增加止痛药用药剂量时，应逐渐缓慢增加。
    三、不宜肌肉注射止痛药。肌肉注射本身给病人带来疼痛，止痛药作用持续时间短，而且因药物在血液中的峰值浓度波动幅度较大，容易发生成瘾等严重不良反应。目前，首选的用药途径是口服吗啡缓释片或皮肤敷贴芬太尼透皮贴剂。
    四、不要在疼痛难忍时才用止痛药：让病人在疼痛难忍时才用止痛药的做法会使病人不断遭受疼痛折磨，这是不可取的用药方法。目前认为，最安全合理的给药方法是根据药物止痛作用时间按时给药，不仅能最大限度控制疼痛，而且可减少用药剂量，避免出现严重不良反应。一般，吗啡缓释片持续作用时间一般为8——12小时，芬太尼透皮贴剂持续作用时间为72小时。