胰腺癌病理常识

　　胰腺癌是一种临床表现隐匿，发病迅速的一种预后不良的消化系统恶性肿瘤。近年来，胰腺癌的发病率逐年上升，在欧美多数国家中，胰腺癌的发病率每年为9～10/10万，自1930年以来美国胰腺癌发病率增加了3倍，英国在同期内增加了2倍，而日本则增加了4倍。据国内上海市资料统计表明，1990年发病率已达到5.1/10万，近20年发病率增加了4倍。在恶性肿瘤中胰腺癌恶性程度较高，为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。据统计，在确定诊断后只有12%～15%的病例可进行手术根治，术后5年生存率仅0～2%，而90%以上的病人在确诊后1年内死亡，平均存活期少于6个月。胰腺癌的发病，随着年龄的增加，发病率增高。30岁以前鲜有发病，40～50岁组为10/10万，60～70岁组为40/10万，80～85岁发病率在3%。男性发病率较女性为高，两者之比为2～3：1。

　　胰腺癌属于中医学“伏梁”的范畴。与古人所说的“瘤”、“积”、“痞块”、“黄疸”、“腹痛”等症状颇相似，以湿热表现为多。胰体、尾癌早期常无症状，晚期查出现癥瘕积聚。

　　[病因学]

　　胰腺癌的病因尚不清楚，但目前公认吸烟是危险的的致病因素，吸烟者发生胰腺癌的相对危险是非吸烟者的1.5倍。一些化学物质可能也致癌作用，接触化学物质多的人发病机会似乎较常人为多。长期大量饮咖啡、患有胆石症、肝硬化、糖尿病、饮酒以及慢性胰腺炎等均与胰腺癌的发生有一定关系。

　　[ 中医病机]

　　本病病位在脾，凡外感六淫、内伤七情、饮食不节等因素，均可伤脾生积成癌。

　　1.外感湿毒

　　湿气通于脾,脾性恶湿,职司运化。外感湿毒，损伤脾气，脾运失司，水湿不化，郁而化热，湿热内蕴，热毒结瘤。

　　2.内伤忧思

　　脾居中州，为气机升降之枢纽。内伤忧思，抑郁伤脾，脾气郁结，升降失常，水津不运，血行不畅，津停为痰，血停而瘀，痰血阻脾，结聚成瘤。

　　3.饮食失宜 饮食不节，内伤酒食，伤脾损胃，聚湿生痰，痰湿瘀血结聚于脾，日久不散，酿生癌瘤。

　　[转移与播散]

　　胰腺癌由于被膜很薄，除先转移至腹膜后、胰腺周围的淋巴结外，因肿瘤位置不同而转移的区域亦不同。胰头癌常转移幽门下及肠系膜上动脉周围淋巴结，胰体尾癌则先转移至脾门淋巴结，肝门淋巴结也并非少见。最后可广泛转移至腹腔动脉周围、胃大弯和胃小弯及腹主动脉周围淋巴结，还可转移到纵隔及锁骨上淋巴结。北京协和医院将胰头癌的淋巴结转移分为3级：一级指转移到胰头包膜附近的淋巴结;二级指转移到远离胰头部的腹腔淋巴结，如胃大弯、小弯、脾门、肝门、胰尾处，胰体上下，小肠系膜、结肠系膜、腹主动脉旁等处的淋巴结;三级指转移到锁骨上等远隔部位的淋巴结。

　　1.血行转移

　　多经门静脉至肝脏再转移至肺，最终可转移至骨、肾、脑、肾上腺及皮下组织等周身多数器官。

　　2.直接浸润转移

　　最常波及邻近器官。胰头癌易侵及总胆管下端、门静脉、十二指肠以及横结肠;胰体尾癌可侵犯脾静脉，导致门静脉塞而发生门静脉高压症;胰腺被膜受侵后，癌细胞脱落可造成腹腔内种植转移。

　　3.沿神经周围转移

　　以胰体癌多见。由于其侵及腹腔神经丛后，沿腹膜后神经周围的淋巴管转移(实际上是淋巴转移的一种特殊方式)，从而导致顽固的后背疼痛。

　　[临床表现]

　　(一)上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状。肿瘤常致胰管或胆管梗阻，尽管尚未引起黄疸，但胆汁排泄不畅，胆道内压力升高，胆管及胆囊均有不同程度的扩张，病人可觉腹部不适及隐痛。以往强调胰头癌的典型症状是无痛性黄疸，实际上无痛性黄疸作为首发症状仅出现10%～30%的病人。腹痛在胰头癌患者还是很常见的症状。至于胰体尾部癌，腹痛发生率更高，且可由于累及腹腔神经丛而呈显著的上腹痛和腰背痛。这种症状的出现，常提示病变已进入晚期。

　　(二)食欲减退和消瘦也是胰腺癌的常见表现，肿瘤常使胰液及胆汁排泄受阻，因此影响病人食欲，且有消化吸收不良，致体重明显减轻。

　　(三)梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现。肿瘤部位若靠近壶腹周围，黄疸可较早出现。黄 疽常呈持续且进行性加深。大便色泽变淡，甚至呈陶土色。皮扶黄染呈棕色或古铜色，有皮肤瘙痒症。

　　(四)胰头癌除致梗阻性黄疸外，亦常致胆囊肿大，可在右上腹清楚捫及。梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能。

　　( 五)晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块，腹水征阳性。进一步可有恶病质及肝、肺或 骨骼转移等表现。

　　[诊断]

　　除注意上述临床表现外，可选用下列辅助诊断措施。

　　(一)实验室检查 血清胆红素明显升高，有时可超过342μmol/L，其中以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶值升高亦很显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶测定,在少数早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一过性升高;后期胰腺组织萎缩，血淀粉酶值不会有变化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高，糖耐量试验阳性率高。癌胚抗原(CEA)测定，约70%胰腺癌患者可升高，但亦无特异性。消化道癌相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。

　　(二)B超 胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤，间接的所见往往成为发现小胰癌的线索，如扩张的胰管、胆管等。除主胰管外，还要仔细观察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张，如钩突部胰管扩张。超声内镜因超声探头仅隔胃、十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描，不受胃肠道气体干扰。所以，可清晰地描出胰内结构，发现早期病变。

　　(三)CT扫描 CT扫描可以显示胰腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系，但<2cm的胰腺肿块约l//3不能发现影像学改变，除费用昂贵的因素外。CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法。

　　胰腺癌的CT图像为：①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块。肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区，若低密度区较大，可为肿瘤坏死或液化表现;②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张;③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。

　　(四)磁共振成像(MRl) MRI可显示胰腺轮廓异常，根据T1加权像的信号高低，可以判断早期局部侵犯和转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。但价格昂贵。

　　(五)内镜逆行胰胆管造影(ERCP) ERCP能同时显示胰管、胆管和壶腹部，对不明原因的阻塞性黄疸很有价值，此外还能直接观察十二指肠乳头，并收集胰液作细胞学检查。但在已有阻塞性黄疸的情况下作ERCP有引发胆道感染的危险，应控制好注入造影剂的数量、速度和压力。胰腺癌的ERCP影像所见为：①主胰管不规则性狭窄，梗阻，其末端呈鼠尾状截断影;②主胰管侧支破坏、断裂、稀疏和移位;③造影剂外溢入肿瘤区;④胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现，如同时有胰管的狭窄和梗阻，则呈“双管征”。

　　(六)胃肠钡餐检查(GI) 常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限。在胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大，或十二指肠呈反“3”形改变。低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛，蠕动减少从而利于观察十二指肠粘膜的变化，如纹理紊乱、粘膜中断、壁僵硬等。

　　(七)细胞学检查 目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查，对胰腺癌有很高的诊断价值，是一种简单、安全而有效的方法。其主要诊断作用在于晚期不能手术病人，可以明确诊断。细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用，并可代替胰腺活检，从而避免因活检引起出血、胰瘘、急性胰腺炎等并发症发生。四、胰腺癌的早期诊断关于胰腺癌的早期发现、早期诊断一直是人们探索力求解决的问题，作者认为对此应做好以下几方面的工作。

　　[预防]

　　1.防止空气污染。

　　2.注意饮食卫生，多吃新鲜蔬菜，宜清淡饮食，控制高脂肪的摄入。

　　3.戒烟，昼少饮咖啡，少吃油炸食物。

　　4.积极治疗慢性胰腺炎、糖尿病及慢性胆囊疾患，有肿块或假性囊肿的早日切除。

　　5.积极开展防癌普查，对40岁以上的人群有条件者，定期进行B超检查，以便早期发现、早期诊断、早期治疗，达到根治目的。