大肠癌术后的复发症状

　    大肠癌是常见恶性肿瘤之一，在我国大肠癌发病率呈上升趋势，其诊疗效果亦有了显著改善，但总的疗效仍不尽人意，约50%根治性切除术后的大肠癌病人会经历复发，在治疗方面强调的手术为主的多模式综合治疗。

　　一、大肠癌术后的复发症状

　　大肠癌患者在接受手术治疗后，65%-80%的患者常在术后2年内出现复发。专家介绍了大肠癌患者常出现的术后复发部位和表现。

　　常见的大肠癌术后复发部位有肝脏、局部淋巴结、肺、腹膜及盆腔等处。肝脏是大肠癌最多见的转移部位，在根治性手术后仍有30%-40%的患者可发生肝转移。其中大多数的为多发性肝转移或合并其它部位的复发，另外10%左右患者肝脏转移是孤立性或局限于一叶而有望通过治疗获得较好的疗效。肝脏转移早期常无明显症状。通过B超及CT等肝脏扫描常可发现直径在2厘米左右的肝转移病灶。

　　肺部转移常发生于乙状结肠癌和直肠癌术后，它可以是由肝转移灶转移而来，也可以由肠道原发灶通过椎旁静脉系统直接转移至肺。约2%的大肠癌根治术后患者有孤立单发的肺转移灶而可被手术切除。早期肺转移常无症状而通过常规随诊X线胸片发现，在术后随访中X线胸片发现的肺部块影中约40%是由癌转移引起的。

　　卵巢是女性大肠癌患者术后转移的一个特殊部位，其转移途径尚意见不一。除合并其它部位转移的卵巢转移外，4%左右的患者卵巢转移为单发而可通过再次手术切除。发生时间在术后5-77个月，平均为28.2个月。卵巢转移早期无症状，术后随访的盆腔B超检查可发现无症状的卵巢肿大。大肠癌患者术后还可发生骨、腹腔内、脑、锁骨上淋巴结等处的复发或转移。

　　专家表示，直肠癌患者出现了术后复发症状，一定要到医院介绍进一步的治疗，以最大限度的挽救患者生命。

　　二、复发大肠癌的诊断

　　大肠癌切除术后复发症状不典型，其明确复发肿瘤的大小、部位、侵犯其他器官的程度及分期是提高疗效的关键。PET和I131及抗CEA单抗的免疫荧光法的用处在大肠癌的临床应用方面得到证实，与常规CT和MRI检查联合应用时的诊断更加精确。Giacomelli等发现大肠癌病人术后血中EGFK和IL-10的持续高水平有很高的复发可能，建议在临床术前应用KT-PCR检测EGFK及IL-10以预测肿瘤复发。Molnar等验证了骨髓和淋巴结中的循环肿瘤细胞在预测复发中的临床意义，但需进一步证实外周血中肿瘤细胞的存在及治疗适应证。

　　三、复发大肠癌的治疗

　　对于复发性大肠癌行放疗或化疗均属姑息性治疗，大部分病例在短期内死亡，综合文献报道，强调以手术为主的多模式综合治疗。

　　1、肝转移 大肠癌肝转移行肝切除术后的5年生存率可达20%-40%，目前认为肝切除术是唯一可获得治愈的治疗方式，但术后仍有超过半数的病人会再次复发。Imamua等对60例大肠癌肝转移病人行肝切除术后，22例因肝脏或其他脏器转移进行了再次手术切除，2次手术平均间隔期为16个月，共计进行了18次肝切除。手术死亡率和并发症发生率分别为0和18%。重复切除后平均随访25个月，2年生存率73%，5年生存率22%，平均生存时间44个月。尽管生存期超过5年的病人有限，但因缺乏其他有效的治疗方法的现状支持对这些病人积极手术切除。Gigot等回顾研究了欧洲11个外科中心腹腔镜切除肝脏恶性肿瘤的情况：共37例病人行肝楔形切除或肝段切除，无手术死亡，2年无病生存率在大肠癌肝转移病人中为53%。证实位于左叶或右叶前段较小的肝脏恶性肿瘤，腹腔镜切除是安全可行的，但应常规应用腔镜超声以确保1cm的无瘤手术切缘。但多数肝脏转移病人无法切除，他们罕有长期生存。Ong等总结了无法切除的大肠癌肝转移病人旨在早期的术前化疗，发现用oxaiplatin加5-FU，充分减瘤平均需5-10个月时间，根治切除术后5年生存率为30%-60%。这些病人中复发的半数仍限于肝脏，进行重复性肝切除可获得与首次切除后相似的生存率。最近又有研究提示初始治疗应用oxaliplatin制剂与irinotecan制剂相比获得更高的切除率(前者为18%，后者为7%)，但未见选择性经肝动脉灌注化疗比全身化疗有任何优势。因此全身化疗仍是无法手术的大肠癌肝转移病人的标准治疗，并能使部分病人疾病早期以获得根治切除。但对于无法手术的大肠癌肝转移病人，为了预防其病变肝外进展，有人进行了肝动脉灌注化疗联合新药(irinotecan、oxalijplatin等)为主的全身化疗的研究，初步结果是令人满意的。近年来分子靶向药物的出现，如bevacizumab(抗VEGF单抗)、cetuximab(抗EGFR单抗)与irinotecan为主方案合用使进展期转移性大肠癌的中位生存期达到20个月。

　　2、肺转移 尽管大肠癌肝转移切除后，肺部复发在肝外转移中较为常见，但其外科治疗的效果尚不明确。Yamada等回顾总结了10例大肠癌肝转移切除后、肺部复发再手术病人以评估生存受益情况:手术死亡率为0，术后5年生存率10%，平均生存时间为21。7个月。其中1例病人在首次肺转移灶切除后因残余肺复发又行两次手术，现其首次肺手术后已无病生存77.9个月，距第3次肺手术达50.7个月。因而认为手术切除对于大肠癌肝转移切除后的肺转移仍是一安全的治疗方式，可能延长生存期。Murasugi等证实利用胸腔镜行肺转移灶切除是一个很好的方法，但术前以高分辨率螺旋CT扫描定位是必要的。

　　综上所述，大肠癌术后复发采取积极外科手术，联合其他治疗方式的多模式，个体化综合治疗是大家目前共识的研究方向。