胸腺癌的治疗

导读：　　由于胸腺癌发病率低，缺乏前瞻性和大样本回顾性研究，因此在胸腺癌治疗上尚存在广泛争议。　　1 手术治疗 手术是多数胸腺肿瘤主要的治疗

　　由于胸腺癌发病率低，缺乏前瞻性和大样本回顾性研究，因此在胸腺癌治疗上尚存在广泛争议。

　　1.手术治疗 手术是多数胸腺肿瘤主要的治疗方式。几乎所有研究均表明完全手术切除是胸腺癌的独立预后因素。

　　Kondo 等报道完全手术切除、不完全切除和未手术胸腺癌患者的 5 年生存率分别为 67%、30% 和 24%;Weksler 等报道完全手术和未手术切除的 5 年生存率为 58% 和 16%;Ruffini 等报道，完全切除、不完全切除和单纯活检的 5 年生存率分别为 80%、36% 和 19%。显然完全手术切除是治疗胸腺癌的金标准。对于胸腺癌患者是否能从肿瘤次全切除中获益，目前尚无定论。

　　但胸腺癌具有较强的侵袭性，在 Sloan-Kettering 肿瘤中心的研究中，MasaokaⅢ期和Ⅳ期胸腺癌占 75%。局部进展期的胸腺癌完全切除往往比较困难，完全切除率仅 20%-60%。

　　手术常涉及周围脏器的切除，约 1/3 的患者需要部分或完全切除腔静脉。局部侵犯肺组织也很常见，可做肺楔形切除或叶切除。胸膜外全肺切除术曾被推荐用于Ⅳ期胸腺癌，但研究表明该手术方式并未带来生存获益，反而增加了手术并发症。

　　对于侵犯主动脉，肺动脉干或心腔的肿瘤是否适合切除，目前仍存在争议。尽管利用体外循环能达到技术上切除，但没有数据表明这种手术优于减瘤或 Rl 切除后联合辅助放疗的结果。

　　与胸腺瘤相比，胸腺癌更容易淋巴结转移，转移率为 26.8%- 46.5%，且研究提示淋巴结转移与胸腺癌患者不良预后相关。因此建议对任何临床可疑的淋巴结应连同标本一并切除。此外，需要常规探查血管前、主肺动脉窗、内乳动脉旁及颈部的淋巴结。是否需要行系统性淋巴结清扫目前还不明确，需要个体化对待。

　　2.放疗 尽管手术切除是最主要的治疗方式，但是胸腺癌侵袭性强，手术切除率低、复发率高，需要综合治疗。放疗在胸腺癌的综合治疗中占有重要地位，一方面放疗可作为术后的辅助治疗，另一方面，对于因合并症或技术原因不可切除的患者，可作为根治性治疗方式，术后联合放疗可有良好的局部控制率。

　　Kondo 等副报道一项关于胸腺上皮肿瘤的最大宗病例研究，其中 186 例胸腺癌患者。尽管放疗改善了不完全切除患者的预后，但对于完全切除的患者，术后放疗并没有带来明显的生存获益。

　　Ogawa 等报道的一项 40 例患者的回顾性研究中，所有的患者接受放疗，其中 16 例完全切除术后行辅助放疗的患者达到 100% 的局部控制率;全组患者 5 年和 10 年生存率分别为 38% 和 28%。

　　Hsu 等报道了一组资料，所有患者均接受平均剂量为 60 Gy 辅助放疗，其中完全切除术后辅助放疗患者的 5 年局部控制率达到 92%，即使不完全切除的患者，5 年局部控制率也达到 88%;该研究 5 年总生存率达 77%。

　　对于术后辅助放疗剂量目前没有统一规范，多数研究使用剂量为 40-70 Gy。NCCN 指南推荐放疗剂量，Ro 切除 45-50 Gy，Rl 切除 50-54 Gy，R2 切除 60 Gy。

　　3.化疗和靶向治疗 目前 CAP 方案(环磷酰胺 + 阿霉素 + 顺铂)和 ADOC 方案(环磷酰胺 + 阿霉素 + 长春新碱 + 顺铂)作为胸腺瘤的一线化疗方案，其中铂类和蒽环类化疗药被认为是关键部分。因此，胸腺癌最常用的方案为含铂的联合化疗方案，或含蒽环类的联合化疗方案。

　　胸腺癌对化疗的反应明显低于胸腺瘤，胸腺瘤的化疗反应率可达 60%-90%，但多项小样本回顾性研究显示，胸腺癌的化疗反应仅 25%-50%。关于胸腺癌的二线化疗方案研究更是稀少，有研究倾向使用培美曲塞，虽然未观察到明显的影像学缓解，但中位无疾病进展生存期为 5 个月。

　　关于胸腺癌辅助化疗的研究极少，因此辅助化疗是否可给胸腺癌患者带来生存获益尚不明确。近年胸腺癌的靶向治疗逐渐受到关注，研究显示在胸腺癌患者中，25% ECFR 基因扩增(FISH)，67%-100% EGFR 高表达(IHC)，73%-86% c-KIT 高表达(IHC) 。

　　虽然 ECFR 和 c-KIT 在胸腺癌患者中高表达，但二者基因突变罕见。在两项用吉非替尼和厄洛替尼治疗胸腺恶性肿瘤的Ⅱ期临床试验中，胸腺癌患者的反应率均为零。截至目前尚无有效靶向药物，胸腺癌的靶向治疗需进一步探索。