女性生殖系肿瘤放疗常规

导读：女性生殖系肿瘤放疗常规

女性生殖系统恶性肿瘤包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体、卵巢及输卵管的恶性肿瘤。女性生殖系统恶性肿瘤中，以上皮性癌占绝大多数。因此，女性生殖系统恶性肿瘤中2/3以上需要放射治疗，所以，放射治疗是女性生殖系统恶性肿瘤治疗的重要而不可缺少的手段。
第一节 外阴癌
外阴癌占女性生殖系统恶性肿瘤的3-5%。它常伴有外阴白斑。外阴癌中鳞癌占95%左右。最多见的转移部位为腹股沟淋巴结。
[诊断要点]
（一） 症状
1. 外阴瘙痒和/或白斑。
2. 外阴部无痛性结节或肿块。
3. 外阴部有不愈合的溃疡或伴有排物。
（二） 体征
1. 外阴癌最多见于大、小阴唇。
2. 病灶可由很小的结节到巨大肿块。
3. 病灶可以单发或多发。
4. 肿瘤可是菜花状、结节状或溃疡状。
5. 常见腹股沟淋巴结肿大。
（三） 检查
必需有病理组织学检查证实。
其它检查根据需要进行。
（四） 临床分期，按FIGO 1995的临床分期标准
[治疗]
外阴癌的治疗包括手术、放射及综合治疗。
（一） 手术治疗
包括外阴根治性切除及腹股沟淋巴结切除，适用于早期及部分晚期癌。
（二） 放射治疗
1. 适应证
（1） 单纯放射治疗：用于有严重合并症，不能耐受手术者；肿瘤固定，远处转移，不且手术者；拒绝手术者。照射包括外阴及腹股沟两部分。
（2） 术前放疗：用于局部肿瘤较广，邻近或侵及尿道或肛门者，可先行部分放疗，待肿瘤缩小再行手术，以提高切除并亦提高疗效。
（3） 术后放疗：用于外阴部肿瘤边缘切除范围不够或切缘不净者；腹股沟淋巴结阳性或以放射代替腹股沟淋巴结清扫手术者。
2. 放射治疗方法
(1) 外阴肿瘤原发区的照射：用9-18Mev电子线照射（根据肿瘤大小浸润深度决定），照射野应超过肿瘤边缘2cm，注意在外阴与腹股沟区域间无缝隙遗漏。每周照射5次，每次3GY，适当时间减至2GY，总量给至45-60GY，如为术前照射剂量可给至40-45GY。
(2) 腹股沟淋巴区照射：用18Mev电子线和60钴照射，使腹股沟表面及深部淋巴结都能达到足够剂量。每次照射3GY以后减至2GY，每周照射5次，最高剂量可达50-60GY，3cm深处可达45GY。
[随访]
1. 肿瘤治疗满意后第一年3月复查一次，第2-3年每6月复查一次，第4年以后可每年复查一次。检查时注意局部肿瘤及盆腔及淋巴结情况。
2. 保持外阴清洁、干燥、避免刺激。

第二节 阴 道 癌

阴道癌是指癌原发于阴道者。原发性阴道癌仅占女性生殖系恶性肿瘤的1-2%。发生在阴道壁者占40%，在阴道上2/3的占70%。鳞癌占90%以上。阴道癌的淋巴转移途径，癌在阴道上2/3者与宫颈癌同，癌在阴道下1/3者同外阴癌。
[诊断要点]
（一） 症状
1. 阴道不规则出血或接触性出血。
2. 阴道排物。
3. 压迫症状：如压迫尿管可有排尿困难。
（二） 体征：
1. 阴道内病灶结节或肿块。
2. 肿瘤未累及宫颈、外阴或尿道。
（三） 辅助检查
1. 必需活检经组织学证实。
2. 如肿瘤靠近宫颈、外阴或尿道时应有组织学证实，未被累及。
[治疗]
（一） 手术治疗
只适于部分早期患者。其早期癌在阴道上1/3以内，可以按宫颈癌手术；如癌在阴道下1/3，可按外阴癌手术。
（二） 放射治疗
适用于各期阴道癌
1. 阴道（肿瘤原发区）的放疗
（1） 肿瘤在阴道上1/3者，按宫颈癌放疗，可适当减少宫腔照射剂量。
（2） 肿瘤已超过上1/3达下2/3范围者，可用阴道塞子腔内后装照射，根据肿瘤的范围决定放射源的放置部位、照射长度等，对无癌区域可进行防护，肿瘤基底部照射量达60-70GY为好。
（3） 肿瘤广泛而巨大，腔内照射有困难者，可行盆腔大野体外照射40-50GY/4-5周，如肿瘤消退有可能时应补充腔内照射，使肿瘤基底剂量达60GY。
2.蔓延及转移区的放疗：包括阴道旁、盆腔和腹股沟淋巴区。用四野盆腔体外照射，照射野上缘在髂嵴水平，下缘在耻骨联合下缘（如肿瘤近阴道下1/3时适当下延，包括腹股沟淋巴区），外侧缘在髂前上棘附近，前后野中央以铅遮挡4-6cm，即成前后各两野，照射量40-50GY/4-5周。
[随访]
1. 治疗满意后第1年每三月复查一次第2，3年每半年复查一次，以后每年复查一次。
2. 坚持阴道冲每周2-3次，避免阴道粘连。

第三节 子宫颈癌

子宫颈癌是妇女最多见的恶性肿瘤，占女性生系统恶性肿瘤的50%以上。发病率已明显下降，其病因尚不清楚，从根本上防止子宫颈癌的发生尚不可能。目前做到早期发现，早期治疗是子宫颈癌防治的最好途径。子宫颈癌中鳞癌占90%以上。其扩散方式以局部蔓延及向盆腔淋巴结转移为主。
[诊断要点]
（一） 症状
1. 阴道出血：包括接触性出血及不规则阴道出血。
2. 异常白带：包括浆液性、粘液性、水样、米汤样及混血白带等。
3. 压迫症状：根据肿瘤扩展部位不同而异。
（二） 体征
1. 宫颈癌早期，肉眼观察不易确诊。进而可表现为菜花状，结节状或溃疡状。
2. 肿瘤可向邻近组织和器官蔓延，最多见的是向阴道及宫旁浸润。
3. 晚期可有淋巴结转移或其它部位的转移。
（三） 辅助检查
1. 宫颈细胞学涂片检查。
2. 病理组织学检查：一般咬取活检即可。
3. 阴道检查：早期癌可在阴道镜下活检，提高阳性率。
4. 其它检查：如肾盂造影、同位素肾图等根据需要进行。
（四） 临床分期 按FIGO 1994 规定。
[治疗]
少数早期病例可手术，大部分病例是放射治疗。
（一） 宫颈癌的放射治疗
1. 腔内照射：主要负责宫颈癌原发区的治疗，包括宫颈、阴道、宫体及宫旁三角区。宫颈癌的腔内照射当前基本上采用高剂量率后装腔内治疗，虽方案很多，但至今无精典方案，现将治疗方案综合如下：一般每周照射一次，个别的每周2-3次或每两周一次，每次“A”点剂量3-10GY，“A”点剂量每周在10GY以内，宫腔与阴道照射可同时或交替进行，宫腔与阴道供给“A”点剂量之比以1：1为好，全疗程腔内照射及体外照射“A”点剂量总和在70-80GY。
2. 盆腔体外照射：针对宫旁、盆壁及盆腔淋巴结。
（1） 盆腔大野照射：包括下腹及盆腔，前后各一野对穿照射。照射野上缘在髂嵴水平，下缘在耻骨联合下缘，两侧在髂前上棘附近，照射野大小在16-20cm x 14-15cm，每次“B”点剂量1.8-2GY，每周5次，单纯大野照射“B”点剂量可给到50GY/5-6周。如配合腔内照射，其剂量根据设计按排进行。
（2） 盆腔四野照射：是宫颈癌放疗中配合腔内照射最多用的盆腔体外照射方法。在盆腔大野前野中央4 x 15cm用铅遮挡，后野中央4-6 x 15cm用铅遮挡，即为四野。每日两野轮流照射，每次1.8-2GY，每周5次，“B”点剂量一般为40-50GY。如盆腔用大野联合照射，则根据计划进行，“B”点剂量不变，但需调整腔内照射剂量。部分由于可随肿瘤的缩小而缩小照射野后再增加5-10GY。
（二）宫颈残端癌的放射治疗
宫颈残端癌是指子宫次全切除术后在残留的宫颈处发生的癌。其放疗的原则与方法与一般宫颈癌同。但由于宫体缺如，宫颈管内照射供给“A”点的剂量不宜过大，在15GY以内为好。体外照射野的间距适当缩小，以补充腔内照射的不足。
（三）宫颈癌合并妊娠的处理
包括宫颈癌和妊娠两个方面：除宫颈癌适于手术者，可一并手术治疗外，早期妊娠可在放疗中自然流产，中、晚期妊娠应行古典式剖宫中止妊娠；产后尽快进行放射治疗，方法与一般宫颈癌同。
（四）宫颈癌后重复癌的治疗
宫颈癌后重复癌的治疗，除放射癌外，应按重复癌各自的治疗原则进行治疗。如果是放射癌，则应首选非放射疗法。如仍需放射治疗时，应考虑重复癌的放射敏感性及其周围组织器官对再次放疗的耐受性，在放疗中采取措施提高放射敏感性，保护正常组织，以减少并发症。
[随诊]
1. 宫颈伤口愈合后3月检查一次，第2，3年半年复查一次，以后每年检查一次。
2. 坚持阴道冲洗，每周2-3次，坚持2年以上。
3. 注意放疗并发症。

第四节 复发宫颈癌

宫颈癌治疗后肿瘤一直未消失为肿瘤未控，治疗后肿瘤消失一段时间后又在原病变区域内出现为复发。两者很难鉴别，故统称之为复发。宫颈癌放疗失败的患者中近60%为盆腔内复发，40%远处转移。盆腔内复发中1/2以上是宫旁及盆壁复发。
[诊断要点]
（一） 症状
1. 阴道出血及阴道排液：这是宫颈、宫体及阴道复发常见的症状。
2. 疼痛及水肿：这是盆腔复发最常见的症状，最多见的是患侧下肢疼痛及水肿。
（二） 体征
1. 宫颈及阴道复发：可在宫颈或阴道局部变硬，呈结节状甚至出现溃疡。
2. 宫体复发：有时可子宫增大及排物。
3. 宫旁复发：宫旁复发早期诊断极为困难，较晚时可常表现为宫旁结节样增厚或盆壁有结节，晚期可出现冰冻骨盆。
（三） 辅助检查
1. 宫颈、阴道及宫体复发均可取活检经组织学证实。
2. 宫旁复发可由肾盂造影、同位素肾图、MRI、CT检查协助诊断。
[治疗]
复发的治疗很困难。对治疗后可疑复发者，在未确诊之前，切不可轻率地再做放射治疗，否则会造成不可恢复的放射损伤。复发若已确诊，则应根据首次治疗方法，结合复发的部位和时间认真考虑再治疗的方针。如首次治疗为放射治疗，复发在宫体、宫颈、阴道或宫旁（孤立结节）等部位可以手术者，则以首选手术治疗为宜。不适于手术治疗者，可根据肿瘤情况、治疗后间隔时间的长短及患者一般情况等因素决定做放射治疗或药物治疗。如系手术后复发可行放射治疗或药物治疗，少数情况下可再行手术治疗。
宫颈癌复发放射治疗的具体设计，要根据复发的部位、范围来确定。如系阴道、宫颈、或宫体的局限性复发，可以考虑单纯腔内照射；若局部复发的范围较广，或伴有宫旁及盆壁复发，则应配合体外照射；如系单纯宫旁或盆壁复发，则可根据肿瘤范围设野，给以体外照射；若是术后复发，则按首次放疗处理。放射治疗后复发而再次放射治疗时，照射剂量的掌握较难。对距首次放疗2-3年以上者，可以根据具体情况考虑给以全量照射。但对首次放疗后较短时间复发者，决定剂量要慎重，严防盲目照射，否则既不能治愈肿瘤，又会造成严重的放射并发症。放射治疗后复发的患者，由于组织纤维化，放射敏感性降低，正常组织和器官经过一次放射损伤后再照射，并发症则明显地增加。
[随诊]
1. 疗后要严密随诊，注意原治疗区的肿瘤情况，也要注意有无新的病灶出现。
2. 要注意放疗并发症的出现，尽早处理。

第五节 子宫内膜癌
子宫内膜癌是妇科最多常见的三大恶性肿瘤之一，其发病率有上升趋势。子宫内膜癌中以内膜样腺癌占绝大多数。其扩散方式是局部蔓延及淋巴转移为主，癌在宫体上段可转移到腹主动脉旁淋巴结，癌在宫体下段可转移到盆腔淋巴结。子宫内膜癌扩散的较晚，早期病例多，故疗效较好。
[诊断要点]
（一） 症状
1. 阴道出血：如接触性出血或不规则阴道出血。
2. 白带增多：为浆液性、粘液性、米汤样、或混合性的白带。
3. 疼痛：常为晚期的表现，可有下腹痛、腰痛或下肢痛。
（二） 体征
1. 子宫增大：2/3有子宫增大。
2. 根据肿瘤扩展的部位不同，而有不同的体征。
（三） 辅助检查
1. 病理组织学检查：内膜刮取活检或诊断性刮宫（分段）取得。
2. 细胞学涂片检查：宫腔吸取物涂片检查。
3. 宫腔镜检查：用于组织学检查未证实，但仍不排除者用之。
4. B超：对诊断特别对肌层浸润的判断较准确。
5. 磁共振、CT检查：对癌扩散的诊断有帮助。
（四） 分期
由国际妇产科联盟（FIGO）1970年建议、1971年开始使用的临床分期，1988年FIGO进行了全面的修改，今后不再引用旧的分期。但以放射治疗为首选治疗的患者，仍采用1971年的临床分期，引用时注明之。
[治疗]
子宫内膜癌的治疗以手术、放射及综合治疗为主。
（一） 手术治疗
全宫及双附件切除术（次广泛子宫切除、双附件切除及阴道切除1-2cm）一直是宫内膜癌手术治疗的基本术式。
（二） 放射治疗
1. 后装腔内放射治疗：将宫腔容器置于宫腔内，根据宫腔深度及治疗需要决定宫腔放射源移动的长度、放射源在宫腔容器内根据计划在不同位置上停留不同时间，则形成治疗子宫内膜癌需要的与子宫形态相近似的倒梨形剂量分布曲线。子宫内膜癌病灶的位置、范围和深度均无法准确判断，肿瘤剂量就更无法计算。因此，固定某一个点作为子宫内膜癌剂量计算点是不全面的，应该以实际不同大小的子宫肌层为剂量参考点可能更好些。可以用治疗计划系统计算出子宫肌层的剂量外，还可计算出膀胱、直肠及各主要区域的剂量分布情况，如不理想可以进行调整至理想为止。子宫肌层剂量应争取达到50Gy以上为好，每周一次，每次10Gy，分4-5次进行，同时要适当补充阴道腔内照射，以减少阴道复发。如阴道内有明显的转移灶时，局部应按阴道癌进行照射。
2. 体外照射：
(1) 盆腔照射：一般包括下腹及盆腔，前后各一野相对垂直照射，照射野的上缘在髂脊水平，下界在耻骨联合下缘，两侧缘在髂前上棘附近。单纯大野照射“B”点剂量可达50Gy/5周。大野中间前后用4.5半价层的铅块遮挡4cm左右即成为盆腔四野。用四野照射，“B”点剂量40-50Gy/4-5周。
(2) 腹主动脉旁及盆腔照射：照射野是由盆腔大野上缘中央8cm宽向上延伸至隔下。照射范围包括腹主动脉旁淋巴区、髂总淋巴区及盆腔淋巴区。对腹主动脉旁淋巴区的照射剂量40-50Gy/5-6周。
（三） 综合治疗
1. 术前放疗：术前放疗的目的是降低癌细胞的活性，减少癌细胞种植和转移的机率；缩小肿瘤范围，提高手术切除率。术前放疗的适应范围：
(1) Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌：术前给半量腔内照射（包括阴道腔内照射），照射后2周内手术。
(2) Ⅲ、Ⅳa期子宫内膜癌：给予全量的腔内及体外照射，放疗后8-10周仍有肿瘤残存，有手术可能者，行手术探查，争取根治切除或减瘤术。
2. 术后放疗：宫内膜癌Ⅰa期G1、G2、G3及Ⅰb期G1、G2者术后不需附加放疗。Ⅰb期G3及Ⅰc期以晚者、盆腔淋巴结阳性者应加盆腔大野照射45-50GY。腹主动脉旁淋巴结阳性者应另加腹主动脉旁照射。Ⅱ期患者阴道切除不足者（不足2cm）应加阴道腔内照射，局部剂量不应低于30GY。
[随诊]
1. 第一年每3月复查一次，第2-3年半年复查一次，以后每年复查一次。
2. 复查时要注意宫腔情况，必要时仍取内膜活检。
3. 注意腹主动脉旁淋巴结有无肿大及肺部情况。

第六节 卵巢癌
卵巢癌是妇科三大恶性肿瘤之一，约占女性生殖器恶性肿瘤的20%左右，卵巢恶性肿瘤中上皮癌占60-70%。其中浆液癌最多见。卵巢癌的扩散方式，除直接蔓延及淋巴转移外，种植转移也经常出现，由于卵巢癌扩散早，因而预后很差。
[诊断要点]
（一） 症状
早期常无症状，靠检查发现，较晚可出下列症状：
1. 下腹肿块：且增长迅速。
2. 腹涨：常因肿瘤播散引起腹水所致。
3. 压迫症状：根据肿瘤压迫的部位而异。
4. 合并症：可有转移、破裂、出血等。
（二） 体征
妇科检查可发现盆腔有实性和/或囊性肿物，表面可光滑，亦可呈结节不平感，有的甚至在盆腔内有散在结节或腹水。
（三） 辅助检查
1. 有腹水者可抽腹水送细胞学检查可见癌细胞。
2. 肿瘤已破者自阴道后穹可穿刺活检，（如肿瘤完整者绝对不能穿刺活检）。
3. B超、CT、MRI检查：可确定肿物大小位置、囊实性、有无腹水等。
4. 免疫学诊断：CA125增高（上皮癌），甲胎蛋白增高（内胚窦瘤）CEA升高（粘液腺癌）。
（四） 分期 按FIGO 1985年标准。
[治疗]
一、以手术治疗为主辅以化疗。卵巢癌的放射治疗已逐步为化疗所取代。
二、放射治疗：主要用于术前、术后的辅助治疗及晚期病人的姑息治疗。
1. 全腹照射
照射野上至横膈，下至盆底，前后分2~4野垂直照射，肿瘤剂量可给 20?30Gy/6-8周，肝肾均要保护。也可采用移动条形照射：将全腹照射野分割成多个2.5cm宽的条形野，从最下的一条野开始照射逐渐上移，每条野照射26-28Gy/12-14d，也要保护肝、肾。全腹照射时并发症大，应用要慎重。
2. 盆腔照射
可以单独应用也可与全腹照射合并应用。盆腔照射剂量可达40-50Gy。其照射方法与宫颈癌外照射盆腔相同。
[随访]
1. 定期随诊
2. 注意放射并发症

第七节 输卵管癌
输卵管癌是罕见的女性生殖系统恶性肿瘤，占妇科恶性肿瘤的0.5%以内。由于其诊断上的困难，在临床上常多与卵巢癌相混淆。
[诊断要点]
（一） 症状
1. 阴道排液：阴道流水是卵管癌特有的症状。
2. 阴道出血： 卵管癌常见的症状之一。
3. 腹痛：有半数伴有下腹痛。
4. 下腹肿块：仅有部分患者能触及下腹肿块。
（二） 体征
盆腔检查时可触及肿块，可呈实性和/或囊性，大小不等。如肿瘤扩散则有相应表现。
（三） 辅助检查
1. 阴道细胞学检查，可发现癌细胞
2. B超、CT、MRI检查：能帮助确定肿物的位置、大小、性质和有无腹水，也可了解脏器及淋巴结情况。
3. 腹腔镜检查：疑难病例可考虑之。
4. CA125检查：可增高
[治疗]
以手术为主的综合治疗，基本与卵巢癌同。
放射治疗主要用于术后辅助治疗或姑息性治疗。放射方法与剂量均与卵巢癌同。

第八节 绒毛膜上皮癌
绒癌绝大多数发生在正常或不正常妊娠之后称之为妊娠性绒癌，非妊娠性绒癌极少。
[诊断要点]
（一） 症状
1. 阴道出血：常见为葡萄胎、流产或足月产后的阴道不规则出血。
2. 阴道排物
（二） 体征
1. 子宫增大、柔软、形状不规则。
2. 双侧卵巢增大。
3. 其他症状，根据肿物扩展部位而异。
（三） 辅助检查
1. 血和尿HCG测定阳性。
2. X线诊断：患者常有肺转移。
3. 病理组织学检查。
4. CT或MRI检查。
[治疗]
以全身化疗为主适当配合手术及放疗
放疗主要用于治疗化疗后残余病灶或耐药病灶。主要用局部照射。
[随诊]
1. 定期检查HCG水平。
2. 其他相应检查