冷冻外科在肿瘤治疗中的应用（二）

导读： (一)冷冻外科技术 冷冻外科属典型外科治疗范畴，应由熟悉肝脏解剖和肝脏外科的外科医师操作。其操作技术类似于常规肝脏外科技术。特制的热毡盖在头、胸、骨盆和腿，以便在术中保持病人体温。暴露腹腔，探查肝外的肿瘤种

　　冷冻外科属典型外科治疗范畴，应由熟悉肝脏解剖和肝脏外科的外科医师操作。其操作技术类似于常规肝脏外科技术。特制的热毡盖在头、胸、骨盆和腿，以便在术中保持病人体温。暴露腹腔，探查肝外的肿瘤种植。游离肝脏周围与其他组织结构相连的韧带，外科医生用手感觉，也用便携式超声设备确定肿瘤的位置及大小。超声扫描可帮助诊断肝脏深部包块，深部包块在一般情况下难于感觉到。同时，超声扫描也给外科医师提供肝内主要血管和胆管的走行图。

　　用超声导引，不锈钢探针的头插入每个肿瘤，液氮通过探针循环。当肿瘤组织被冷冻，形成一个“冰球”。超声用于监测冷冻的程度，确保仅冻毁肿瘤周围少量正常肝组织。对较大的肿瘤可同时用多达5根探针冷冻肿瘤。在冷冻循环完成后，探针被加热，在几分钟后融化，从冰冻肿瘤中抽出。冷冻探针留下的针道用纤维素材料填塞，以防止出血。冷冻过的肿瘤仍遗留在肝脏，靠身体吸收。一旦手术结束，病人被送入ICU（加强治疗单位）进行术后监护。

　　（二）冷冻手术后

　　1.大多数病人仅需在ICU一夜。在术后几小时内几乎都可完全自主呼吸。

　　2.肿瘤非常大的病人，需加大冷冻范围，可能偶尔需要输血。

　　3.在术后的早晨，应鼓励病人在椅子上坐一坐，稍后可进食一些流质（液体食物）。

　　4.用特制镇痛泵的帮助，术后疼痛可根据病人各自不同的情况予以控制。

　　5.术后约6天，病人可出院。

　　（三）肝脏肿瘤的外科冷冻治疗并发症

　　肝脏肿瘤的外科冷冻治疗被认为是相当安全、少有死亡病例报告。主要的并发症低于5%。在冷冻的过程中，体温预计降低约2℃，但它不会引起并发症。大多数病人表现肝脏酶学指征术后增高至正常值的两倍，但很快恢复正常。术后肝衰罕见。间接与外科冷冻联系的并发症包括白细胞指数增高，轻度发烧，但很快恢复正常。直接与肝脏外科冷冻相联系的并发症包括肝脏出血，可用压迫和/或填塞。凝血因子短期内不正常，胸腔积液、胆漏、肝脏感染和暂时性肾功减退。

　　（四）结果

　　生存率由多种因素决定，包括肿瘤类型和体积。临床观察者已报告原发性肝癌5年生存率为15%～22%。结肠和直肠癌肝转移2年生存率达60%。

　　医师正在为治疗上述肿瘤找新的联合治疗的方法。在某些病人中，外科冷冻现在联合肝动脉置管术后化疗这一措施有助于控制肿瘤太小而不能发现的病灶。大多数正准备进行肝脏外科冷冻治疗的病人，在此之前已进行过化疗，不能控制肿瘤生长。医师们正在研究当肿瘤转移首次被发现，用化疗后应用外科冷冻的益处。以后的研究将在大量的病人中进行，确定这种方法是否较好。

　　神经内分泌肿瘤已扩散至肝的病人中进行外科冷冻治疗已有报告，其结果非常令人鼓舞。这些肿瘤产生化学物质，引起皮肤潮红、心率增加和腹泻等症状，肝脏通常广泛受侵。外科冷冻可减小肿瘤体积，可能减轻这些症状。这些病人可化疗和/或进一步作外科冷冻治疗。

　　(五)优点和缺点

　　外科冷冻有许多常规外科治疗肝脏肿瘤不具备的优势。其中最主要一个优点是使正常肝组织的损害降至最小，因为仅有少量区域被冷冻。常规外科也可发生出血的危险和损伤胆道。大血管在很大程度上可很好耐受冷冻，因为温暖的血流可打破冰冻。在超声引导下，细心置入冷冻探针，将有助于确保充分摧毁血管旁肿瘤组织。外科冷冻肝脏肿瘤的缺点包括需开腹手术、技术受限制和上述所列出的并发症。技术的继续发展将减少术后并发症，尽可能在减少创伤的方式下进行肝脏外科冷冻。

　　（六）前列腺癌的外科冷冻治疗

　　有许多方法可供选择，用于治疗局限性前列腺癌，治疗决定基于病人的年龄、健康状况、肿瘤分级和分期及病人的选择。外科冷冻是其中一种选择。术前可给予3个月的新辅助内分泌治疗。它可缩小前列腺及肿瘤体积（肿瘤可能正好在前列腺囊外），并且可增宽前列腺周围间隙，因此可更好保护周围结构。

　　(七)方法

　　用多探针外科冷冻装置冷冻前列腺。在超声引导下，几根探各自放入肿瘤，几个冰球相互重叠，从而摧毁整个前列腺。用超声监视整个冷冻过程（用小探头插入直肠进行）。冷冻的边界区域清晰可见。　　常规进行两个冷冻/解冻融化的循环，这样可增加摧毁组织的程度。如果前列腺大，冰球不能扩散至前列腺顶部，可拔出冷冻探头，插入这个区域，进行第3次冷冻循环。因为在可见冰球边缘的温度高于需要杀灭肿瘤细胞的温度，故允许冰球范围超过前列腺囊3～4mm。在前列腺后方，冷冻可至直肠肌层外，此处允许较宽范围冷冻前列腺，但不要伤及直肠。在超过前列腺囊范围区域，冰球允许超过肿瘤边界范围，以确保完全杀灭肿瘤。

　　警惕损伤尿道或尽可能减少风险，尿道是一管道，借它体内尿液排出体外。尿道加温可保护膀胱颈和尿道扩约肌。尿道加温不充分可导致尿道内层分离（尿道坏死组织脱落）和因坏死组织阻塞尿道而致尿液潴留。

　　（八）并发症

　　外科冷冻术后近期并发症很低。失血很少，可忽略不计，大多数病人术后48小时可出院。术后1个月以后，有时可出现与操作明显相关的并发症：

　　1.尿失禁（解小便失去控制），发生率4%。

　　2.尿道前列腺组织坏死是常见问题。在一项研究中报告23%的病人需附加TUPR（经尿道前列腺切除术），切除阻塞的组织。这个问题可能由过多的冷冻和尿道加温不充分共同造成。冷冻术后经尿道切除损伤的前列腺有明显的尿失禁风险。在用良好的尿道加温器和术后留置Foley尿管3周后，尿潴留和尿失禁发生率可降低。

　　3.对性能力的影响。大多数病人外科冷冻术后无性能力。为充分治疗前列腺癌，这通常需要允许冰球达前列腺两侧的组织内，此处含有促进勃起的神经血管。性能力可能过一段时间恢复，特别是如果冷冻靠近前列腺，较少侵袭性冷冻时恢复可能性更大。　一项研究报告，在6个月内，无性能力占91%的病人，但在1年后，仅41%的病人无性能力。我们的治疗经验发现，治疗前84%的病人有性能力，在冷冻治疗术后6个月无性能力。在他们中恢复性能力的病人，1/3活检阳性和88%可检测出PSA，这意味着前列腺未完全摧毁。

　　如果外科冷冻要达到最佳治疗的效果，特别是冷冻范围超出前列腺囊时，对一侧或两侧神经明显的损伤或许不可避免。