中国早期食管癌的诊断和治疗现状

导读：中国早期食管癌的诊断和治疗现状

众所周知,中国是食管癌的高发区,高发区遍及我国大江南北十余个省市。近年来肿瘤流行病学的调查结果显示,胃癌、食管癌发病呈降低趋势,而肺癌、乳腺癌及大肠癌呈上升趋势。但流行病调查资料也同时表明,在中国食管癌高发区,肿瘤发病情况的变化并不明显。食管癌的发病率基本处于一个平台区,近年来虽有降低趋势,但并不明显,而且食管癌仍居高发区恶性肿瘤发病的首位。

纵观食管癌的早诊历史,20世纪60年代我国沈琼教授发明了食管拉网法,提出细胞学诊断标准,使食管癌的早诊成为现实,并历史性推动了食管癌诊断及治疗的进展,但由于其敏感、特异性较差并且接受度较低而限制了其进一步应用。随着拉网材料的改进,拉网的接受度及敏感性有所提高,而其特异性也随之降低,但研究人员仍没有放弃努力,以期发现一种敏感性、特异性及接受度均较高的早期食管癌初筛方法。根据我们的经验,目前在中国大范围开展以内镜为主的筛查,无论在经济上、还是在技术上均不成熟。

20世纪80年代,随着内镜下碘染色技术的应用,食管癌的早诊也有快速的发展。我院王国清教授通过几十年的研究,总结并提出了中国早期食管癌及其癌前病变内镜下诊断标准及碘染色分类标准。

我们将病变的碘染色情况分成3级,结果表明,早期食管癌100%碘染色阳性,其中80.7%早期食管癌碘染色Ⅰ级;95.6%重度不典型增生的碘染色阳性,91.3%碘染色为Ⅰ~Ⅱ级;正常黏膜37.5%碘染色阳性,但只有0.4%碘染色为Ⅰ~Ⅱ级。

我院应用直接内镜下碘染色在食管癌高发区进行了几次较大规模的普查。早期食管的检出率基本稳定在3.5%左右。因此,直接内镜下碘染色加多点活检是现阶段食管癌早诊的最佳技术组合。

虽然我们在筛查中能够发现大量早期食管癌及其癌前病变,但临床研究表明并非所有早期癌及其癌前病变均能发展成有临床症状的中、晚期食管癌,轻、中、重度不典型增生3.5年的癌变率分别为5%、26%及65%。同一组队列观察13.5年的结果表明,重度与原位癌的癌变率为75%左右,所以目前临床上重度不典型增生及原位癌的治疗策略是一样的;轻、中度不典型增生的13.5年癌变率分别为50%和25%。因此,正确评价食管癌前病变的风险状态对于早期食管及其癌前病变的治疗尤为重要。

早期食管癌的治疗现状是,给予大多数早期食管癌患者微创治疗,少数患者接受外科手术,重度不典型增生与早期癌的治疗原则一致。对于中度不典型增生,如果病变大于3 cm,则采用微创治疗;病变小于3 cm和轻度不典型增生则进行定期观察。这说明单纯依靠病理诊断制定的治疗原则还有不足。因此,近年来我们与基础学科合作,对早期食管癌及其癌前病变进行了一系列研究,希望发现与食管癌发生、发展密切相关的分子事件及标志物,以客观判定食管癌前病变的风险状态并指导临床治疗。

研究表明,原位癌无淋巴结转移,黏膜内癌有2%~8%的淋巴结转移,黏膜下癌有28%~40%的淋巴结转移。因此,目前只是将位于黏膜肌层以上病变且无淋巴结转移定义为早期食管癌。日本学者将黏膜下分为3层,即SM1、SM2、SM3,由于SM1淋巴结转移几率与黏膜内癌几乎一致,因此也把SM1列为早期食管癌,但在目前的临床实践中,通过现有技术很难在治疗前进行准确判定,因此我们仍以黏膜肌层以上无淋巴结转移作为早期食管癌的判定标准。

以往主要根据病变在内镜下的表现来主观判定病变的浸润深度。王国清教授对一组高危人群(3000人)的内镜筛查发现, 757例为早期食管癌,其中420例接受手术治疗,420例中原位癌76例,黏膜内癌126例,有黏膜下浸润者218例(52%)。因此,仅根据内镜判定病变的浸润深度存在一定的局限性。

我们最近应用内镜超声(EUS)对食管癌的浸润深度及淋巴结转移进行了研究,160例食管癌患者接受EUS与CT检查,结果表明,EUS对病变浸润深度判定的准确性明显高于CT。在N分期上,EUS和CT判定淋巴结转移的准确性无显著差异;但EUS的敏感性明显高于CT;而CT的特异性却明显高于EUS。

随着新技术的进步,现有多种治疗早期食管癌的技术,如氩离子血浆凝固术 (APC)、内镜下黏膜切除术(EMR)、光动力治疗(PDT)等。

APC为一种非接触热凝固病变组织法,但由于其无法通过标本对病变浸润深度进行客观判定,因此密切随访对APC治疗十分重要。

EMR是一种应用微创技术在内镜下切除病变黏膜的方法,是目前治疗早期食管癌最有效的方法之一,国内、外研究结果显示其5年生存率达95%左右,远期效果在密切随访中。

随着新光敏剂的出现,PDT在治疗早期食管癌尤其是多发病灶及病变面积较大的患者,优势显著。我国安阳市肿瘤医院与挪威国立肿瘤医院应用新光敏剂5-ALA治疗83例早期食管癌取得了较好的疗效,但无远期结果报告。最近我院也准备进行此方面的研究,将早期食管癌随机分为几组,分别对EMR、PDT、APC等进行系统评价。

几十年来食管癌的发病率和死亡率一直居高不下,总体5年生存率不足10%,主要原因是到医院就诊的病例几乎100%均为中晚期患者,而早期食管癌的5年生存率为90%左右,可见开展食管癌的早诊、早治是降低食管癌死亡率的关键措施。如果将食管重度不典型增生当作癌前病变处理,并进行有效治疗,则有助于切断癌前病变的发展势头,根除高发区食管癌的主要来源,从而降低食管癌的发病率。此外,基因、蛋白的检测也可能在将来用于预测食管癌风险,同时还可能针对高危个体进行化学预防及定期检查,这预示着会有更多的食管癌症患者接受早期诊断和治疗。

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