年轻乳腺癌术后辅助治疗

导读：来源：http://1046099848.qzone.qq.com/ 康复咨询：057187774957林顾问

  随着乳腺癌发病的年轻化和城市女性生育年龄的推迟，在临床中乳腺癌患者中未生育的年轻女性数量有所增加。对于这一人数日益增加的群体，其内分泌治疗是否与老年乳腺癌有所不同？研讨会上提出两个病例，以供讨论。

    女性，40岁，未生育。
    治疗方案：外院行右乳癌改良根治术。
    病理结果显示：浸润性导管癌Ⅲ级，肿块3.5×2.0×2.0 cm，淋巴结转移癌3/15，未见脉管癌栓，免疫组化结果显示：ER++，PR+，HER2-。术后接受化疗及放疗。

如何选择术后内分泌?
    胡夕春：该 患者存在中度复发风险，内分泌治疗可以选择他莫昔芬。但有证据显示，对于年轻绝经前乳腺癌，在卵巢去势的基础上合用他莫昔芬，可一定程度提高疗效；而在临床去势基础上加用芳香化酶抑制剂（AI）是否能进一步提高疗效，尚无依据。因此可选用他莫昔芬，或卵巢去势+他莫昔芬治疗。
化疗后患者停经，
血清E2、FSH、LH在绝经水平，如何选择内分泌治疗？ 
    李青：首先需判断该患者是属于化疗后闭经还是已绝经。临床中所述化疗后闭经指化疗后停经6个月以上，而绝经则指以下情况之一：双侧卵巢去势，年龄大于60岁，自然停经2年以上。因此该患者显然属于暂时的停经状态，在此情况下不能直接使用 AI，AI必须在绝经后使用。
    可选择继续应用他莫昔芬，如患者有要求也可选用卵巢去势+他莫昔芬，因为卵巢去势在绝经前患者的内分泌治疗中占有重要地位。卵巢去势+他莫昔芬较单纯他莫 昔芬治疗可进一步降低复发和死亡风险；但从生活质量的角度考虑，卵巢去势+他莫昔芬多用于绝经前具有高复发风险的患者（该患者属于中度复发风险）。卵巢去 势+AI是否优于卵巢去势+他莫昔芬目前尚无定论，有待目前正在进行的相关临床研究验证结果。

    女性，36岁，未生育。右乳肿物2年。
    治疗方案：保乳术+腋窝淋巴结清扫术。
    病理结果显示：浸润性导管癌Ⅱ级，肿块2.0×1.0×1.0 cm，淋巴结转移癌0/12，未见脉管癌栓，免疫组化结果显示：ER++，PR++，HER2-。术后接受放疗。

年轻患者的全身治疗策略？
    张频：本 例患者较年轻，组织学分级Ⅱ级，肿瘤＞1 cm, 可考虑给予化疗，但应与患者充分讨论化疗的利弊及对卵巢功能的影响，患者治疗的意向是临床决策很重要的参考因素。若患者以后还有生育的意向，在决定化疗方案时应考虑选择同等疗效但对卵巢功能抑制较轻的药物，如TC方案。此外，有报道在化疗同时给予戈舍瑞林（诺雷德）对卵巢功能有一定的保护作用，可试用。
    在美国对这类患者采用21个基因检测（Oncotype DX）评估其复发风险，对高风险者给予内分泌治疗+化疗，低风险者仅用内分泌治疗，从而避免过度治疗或治疗不足，这是个体化治疗的方向，但在我国尚未开展此项工作。后续内分泌治疗首选他莫昔芬。
患者有生育要求，如何建议患者？
    李惠平：患者可以生育，但应在全部治疗结束至少1年以后。希望生育的乳腺癌患者，需要注意在化疗期间的卵巢保护。由于化疗导致闭经的发生率很高，随不同年龄而不同，范围为26%~89%，闭经后恢复的可能性也因年龄而各异。
由于化疗致闭经破坏了卵巢功能，使患者失去生育能力，卵巢功能损害的定义为：FSH ≥30 mIU/ml，闭经大于3个月。所以化疗期间进行卵巢保护对部分患者可减少卵巢功能损害，使患者卵巢功能在化疗结束后可尽快恢复。
    如有研究报道，早期乳腺癌患者在化疗期间用促黄体释放激素类似物（LHRH-a）可以造成短暂卵巢抑制，避免化疗致闭经。研究共观察了29例<40岁患者，17例中有16例（94%）又恢复了月经，>40岁的12例患者中5例（42%）恢复。
另一项研究则报道，在化疗期间不用LHRH-a的<40岁的患者，化疗致闭经后，月经恢复的可能性为58%；>40岁的患者化疗致闭经后可能只有15%左右恢复月经。所以如果有愿望生育，在化疗时就应该开始卵巢保护。
    该患者已36岁，若选择了他莫昔芬治疗，至少应治疗2年，这样可以降低早期复发风险，停用他莫昔芬至少1年，若患者仍在40岁以下，还有机会可考虑生育。

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