肝细胞癌的临床表现

导读：起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。

    一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。性别：男；女＝4—6：1，与慢性HBV感染多发于男性一致。年龄：可发生于任何年龄，我国以40一60岁为多。HBV相关者的平均年龄约50岁、HCV相关者约大10岁。可能因HBV感染多在婴幼儿期，而HCV感染多在成年期。

　　1、症状：肝细胞癌的临床表现有典型的、特殊的和转移引起的。

    肝细胞癌的临床表现

   *典型表现
   ·肝区疼痛
   ·肝肿大，表面硬结节
   ·肝硬变征状：黄疽、腹水、脾肿大
   ·全身征状：发热、衰竭、消瘦
  
   *特殊表现(伴癌综合症)
   ·低血糖
   ·高血钙
   ·高胆固醇
   ·红细胞增多症
   ·甲状腺功能亢进

   *癌肿转移的表现
   ·肺：呼吸困难、右侧胸水
   ·骨：压痛、神经压迫征状
   ·脑：颅内肿瘤的征状
   ·淋巴腺；右锁骨上腺体肿大

    2、典型表现
　　
    肝区疼痛：半数以上病人有之，多呈持续性胀痛或钝痛，多在肿瘤的位置，疼痛是由于肿瘤增长快速，拉紧局部肝包膜所致；如生长缓慢，可完全无痛或仅有轻微疼痛。如侵犯横膈，可放射右肩。如肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织和血液流入腹腔时，可突然引起腹部剧痛，同时有腹膜刺激症状。

    肝肿大：肝进行性肿大，不仅下向腹腔，且上向胸腔。表面有硬而不规则的结节或巨块，可无压痛或有难以忍受的压痛。肝癌突出在右肋缘下或剑突下时，上腹部呈局部隆起或饱满；如癌肿位于横膈面，有横膈抬高而下缘可大肿大。因肿瘤压迫肝动脉或腹主动脉，有时可在腹部的相应部位听到风样血管杂音。

    黄疸：一般在晚期出现。常因肝细胞损害而引起，少数由于肿瘤压迫、侵犯肝门附近的胆管、癌组织脱落引起胆道梗阻所致。少有深度黄疸。

    肝硬变征状：可有脾肿大、腹水、静脉侧枝循环形成等。

    腹水：约半数病人有之。由于门脉高压，门脉瘤栓亦可参与。蛋白含量高。可发现恶性细胞，须与腹膜细胞鉴别。可为血染，癌肿破裂引起血腹，可隐袭性发生或作为一种急腹症。
　　
    恶性肿瘤的全身性表现：发热、食欲不振、疲乏、营养不良、进行性消瘦和恶病质等。
　　
    伴癌综合症：可有血液、内分泌、代谢等多方面的表现(表4)，但仅少数病人有之。以低血糖症和红细胞增多症较多见，还有高血钙、高血脂等，对肝肿大且伴有这类表现的病人，应警惕肝细胞癌的存在。
　　
    高血钙可由于假性甲状旁腺功能亢进，肝细胞癌中可含有甲状旁腺素样物质，血清甲状旁腺素水平增高。
　　
    低血糖可见于30％的病人，常是迅速进展的低分化性肿瘤，可能由于肿瘤细胞对葡萄糖的高额需求，少数由于获得性糖原贮积病，肿瘤及其邻近组织糖原增加而葡萄糖—6—磷酸酯酶(G6PT)和磷酸化酶减少。后一情况即使用大量糖亦较难控制。
高血脂少见，但有约1／3病人即使低胆固醇饮食，血清胆固醇水平亦可增高。
　　
    甲状腺功能亢进可由于肿瘤产生甲状腺刺激素。
　　
    红细胞增多症(erythrocytosis)见于1％的病人，血红蛋白超过160rug儿。可能由于肿瘤产生红细胞生成素(erythropoietin)增加。
　　
    3、肿瘤转移表现
　　
    如发生肺、骨、脑和淋巴结等处转移，可产生相应症状。淋巴腺可触及，尤其是右锁骨上区。胸腔转移以右侧多见，可有胸水征，广泛的肺栓子可致呼吸困难和肺高压。骨骼或脊柱转移可有局部压痛或神经压迫症状。颅内转移可有脑瘤及其神经定位体征。
　　
    4、临床分型
　　
    ①单纯型：病理有肝硬变病变，临床并无明显肝硬变表现。肝功能检查基本正常。
    ②肝硬变型：临床或实验室检查有肝硬变表现。
    ③肝炎型：发生于活动性肝硬变的病人，ALT显著增高，可有黄疸和发热。

    5、并发症
　　
    肝性昏迷：终末期表现。
　　
    上消化道出血：约占致死原因的15％，由于LC或门静脉、肝静脉瘤栓引起门脉高压而出血；后期可因胃肠道粘膜糜烂、溃疡和凝血功能障碍而致广泛出血。
　　
    肝癌结节破裂出血：约10％的病人因而致死。癌肿发展、坏死液化时可自发破裂，亦可因外力而破裂。破裂可限于肝包膜下，产生局部疼痛，或迅速增大成为压痛性肿物；亦可破入腹腔引起急性腹痛、腹膜刺激征和休克。
　　
    6、肝癌的自然病程
　　
    据国内一组经病理证实而未经手术切除的亚临床肝癌的观察，以出现低浓度AFP至亚临床肝癌（早期）诊断确立；自亚临床期亚出现临床症状（中期）；自有临床症状至黄疸、腹水或远处转移或恶液质（晚期）；自晚期至死亡，其中间隔时间分别为10、8、4和2个至少为24个月。过去认为肝癌病程短，仅3～6个月，实际上这仅反映了相当于晚期的肝癌病程。

    7、临床分期：
   （1）根据全国肝癌研究协作会议拟订的分期标准：

    Ⅰ期： 无明显症状和体征，又称亚临床期。
    Ⅱ期： 出现临床症状或体征但无Ⅲ期表面者。
    Ⅲ期： 有明显恶液质、黄疸、腹水、或远处转移之一者。
    Ⅰ期肝癌为亚临床期，其中经手术证实肿瘤为单个结节，直径小于5cm者称之为小肝癌；故多数小肝癌为亚临床肝癌或Ⅰ期肝癌。但下列情况例外，即肝癌虽小但近肝脏边缘或带蒂下垂易被扪及者；早期出现远处转移者；或癌结节虽小但长在肝脏表面易破裂出血、急腹症者。反之，肿瘤长在非要害部位，即使肿瘤结节直径大于5cm亦可不出现症状体征，故亚临床癌亦包括一部分大于5cm直径的肿瘤。

   （2）肝肿瘤TNM分期标准 近年来我国已将国际抗癌联盟规定的TNM分期标准用于肝肿瘤的分期，其表述如下。

    日本肝癌研究支根据TNM分期拟定了一个Ⅰ～ⅣB的分期方法，其法如下：
 
    Ⅰ期 T1 No Mo
    Ⅱ期 T2 No Mo
    Ⅲ期 T1 No Mo
    T2 N1 Mo
    T3 N1或N1 Mo
    Ⅳ期 T4 No或N1 Mo
    Ⅳ期 T１～T4　 No或N1 M1
    T-原发肿瘤 N-淋巴结 M-转移
    T1 孤立的肿瘤，最大直径在2cm或以下，无血管浸润。
    T2 T1中三项条件之一不符合者。
    T3 T1三项中有二项不符合者。
    T2，T3二者中包括多发肿瘤但局限于一叶者。（为便于发期，划分肝两叶之平面设于胆囊床与腔静脉之间）。
    T4 多发肿瘤分布超过一叶，或肿瘤累及门静脉或肝静脉的主要分支。
    N-局部淋巴结 No 无局部淋巴结转移。
    N1 局部淋巴结转移
    M-远处转移 Mo 无远处转移。
    M1 远处转移