明明白白残胃癌

导读：良性消化性溃疡手术5-10年后，残胃可发生腺癌，称为残胃癌。大多数作者为了排除初期手术时被漏诊的胃癌，故定出手术后的间隔时间至少在5年以上。但这个问题仍是有争议的。

    胃切除手术后癌的确实发生率仍不清楚，可能是正常人口发病率的二倍。在胃癌病例中约5%发生于手术后残胃。Morgenstern等1973年收集文献已达1100例。在尸解材料中，残胃癌发生率为8.2%，多于未手术患者癌的发生率（5.9%）。

    据近年上海报道一组残胃病变509例分析，内镜检出残胃癌11例，90%发生于残胃部，男10例、女1例。胃溃疡手术后发生残胃癌者5。5%（6/110）、十二指肠球部溃疡手术后发生残胃癌者2.4%（3/124）、发生于胃溃疡穿孔手术后者2.9%（2/69）。和胃癌相同，残胃癌的病因尚未完全了解。良性胃溃疡手术后比十二指肠溃疡发病率为高，但少数亦认为差别不大。胃手术类型并非重要因素，虽大多报告在BⅡ术后发生残胃癌较BⅠ胃切除术后为高，但这可能因采用BⅡ式手术较多所致。单纯胃空肠吻合术和BⅡ切除术后癌的发生率相同。亦有报告迷走神经切断加引流术治疗十二指肠溃疡5年后发生胃癌的。

　　极大多数残胃癌均发生于术后10年以后，间歇时间愈长，发病率愈高。胃粘膜长期暴露于反流的胆汁和胰液中可能是其重要病因，因此残胃癌合并有弥蔓性胃炎的组织学改变和肿瘤常好发于吻合口。Domellof等认为部分胃切除术后。胃内容pH增高，使细菌易于繁殖，继而使胆酸分解和硝酸盐还原，在胃内转变为致癌性亚硝酸胺类。

　　胃手术后10—20年以上患者经内镜取得胃粘膜活检标本，一致呈现有萎缩性胃炎、肠上皮化生和胃腺的囊状扩张。大部分病例均有不同程度的不典型增生。Assad和Eastwood证明在迷走神经切断加胃窦切除患者的胃底粘膜上皮增生，提示这种情况可为恶性转变的前奏。残胃的慢性胃炎本身被认为是这种增生性改变的最重要决定性因素。

　　由于胃酸过低和慢性胃炎会有致癌倾向，要求对所有良性溃疡手术后患者进行密切的和终生的随诊。大多数患者的残胃癌发生于术后20—30年，其早期症状是模糊的和非特殊性的，这些症状开始时往往易为患者和医生所忽视，未能作出及时的诊断。往往要等到肿瘤的晚期症状明显时才能作出诊断。残胃癌的主要症状和体征是上腹痛、贫血、体重减轻、吞咽困难、复发性呕吐、出口的梗阻或胃肠道出血。凡胃手术后期的患者出现这些症状，必须怀疑残胃癌的可能性，需要进一步进行全面的检查。

　　X线钡餐检查：大多病例可见残胃有充盈缺损，但要与吻合口周围良性粘膜皱襞的增生相鉴别。X线检查对早期病变是困难的。胃镜检查是更为可靠，同时可作活检以确诊。

　　残胃癌主要是手术治疗，可切除的肿瘤施行全胃切除，以Roux—en—Y食管空肠吻合重建。少数在胃远端的小肿瘤可施行胃大部切除术。残胃癌手术治疗的效果不佳，因多数为晚期肿瘤，大多在一年内死亡。但近年来手术疗效有所提高。日本作者综合一组残胃癌的术后5年生存率，64例施行胃大部切除的为48。7%，442例施行全胃切除的为28。9%，它的疗效并不比过去未曾手术原发胃癌患者为差，主要改善生存率的关键在于早期诊断。

　　残胃癌的早期诊断应对胃手术后患者定期随诊，定期（如每隔半年）作大便潜血检查，如持续为阳性，应作内镜复查，以期早期发现残胃癌。近年发明的血红素定量（HemoQuant）试验，阳性率高、敏感性高，可能有较大的帮助。