鉴别胰腺炎与胰腺癌有法

导读：慢性胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断是临床上常见的棘手问题。本文利用影像学检查分析两种疾病的异同,以期对临床工作者有所帮助。

　　1.超声内镜

　　由于胰腺位置较深,加上胃肠气体的干扰,常规经腹壁超声观察胰腺组织有很大的局限性,超声内镜可进一步克服这个困难。超声内镜是把超声探头放置于胃及十二指肠内,由于探头与胰腺组织距离很近,其被认为是观察胰腺病变性质、范围等最敏感的方法,甚至优于CT和磁共振成像(MRI)。此外,超声内镜引导的穿刺活检可提供病理学证据。然而,仅基于超声内镜影像学仍难以区分胰腺癌和胰腺炎。

　　阿尔登(Ardengh)等的研究显示,对于慢性胰腺炎患者,超声内镜的胰腺癌阳性检出率仅为33.3%,敏感性为63.6%,特异性为75.9%,甚至对于具有典型“双管征”的患者,仍有50%术后证实为慢性胰腺炎。因此,并不能以超声内镜检查结果作为区分良恶性病变的理想方法。

　　超声内镜结合细针穿刺活检可为胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别诊断提供很大的帮助。Ardengh等的研究提示,超声内镜结合细针穿刺活检对胰腺癌的阳性检出率为100%,敏感性为72.7%,特异性为100%。同时,与经皮活检相比,经内镜活检可减少肿瘤经针道播散转移。

　　埃洛贝迪(Eloubeidi)等进一步的研究表明,对于第一次超声内镜活检提示为不典型病变或可疑肿瘤的患者,重复活检结果可达到80%的阳性率,而在第一次结果为阴性的患者中,20%的重复结果为阳性。因此,对临床高度怀疑为恶性肿瘤的患者进行重复超声内镜引导下细针穿刺是必要的。

　　最近,里克斯(Rickes)等报告,应用增强超声可使胰腺癌的诊断敏感性及特异性明显提高。反向谐波实时超声造影为另一项新技术,可用于检测小于2 cm的胰腺肿瘤,具有95%的敏感性。

　　2.CT

　　目前认为,胰腺薄层扫描增强CT+三维重建对胰腺癌的诊断和治疗有重要的意义,其可明确肿物的部位、大小、与周围结构的关系,帮助确定能否手术切除及手术的方式。

　　胰腺癌与慢性胰腺炎的CT鉴别诊断尤其重要,但有时极为困难。因慢性胰腺炎反复发作,实质内出现炎症浸润及纤维变,质地变硬,因此CT表现为胰周脂肪线变得模糊、密度增高等。

　　若胰腺癌发生在慢性胰腺炎基础之上,二者的鉴别诊断更加困难。慢性胰腺炎患者的胰腺内或炎性肿块内往往有散在的点状钙化,甚至在动态螺旋CT扫描的强化时相中,炎性肿块的强化程度与正常胰腺组织相一致。基于胰腺癌肿块和慢性胰腺炎炎性肿块在血供特点方面可能存在差异,可采用薄层动态增强CT扫描的方法,并作时间-密度曲线,有望对二者的鉴别诊断有一定的帮助,并且可行CT引导下细针穿刺取得病理学证据。

　　3.ERCP

　　内镜逆行胰胆管造影(ERCP)被认为是慢性胰腺炎影像学诊断的金标准, 也是仅次于组织学检查的最佳标准。ERCP对慢性胰腺炎诊断敏感性为92.0%,特异性为80.6%。该方法在敏感性方面明显优于CT(64.4%)和经腹壁B超(58.9%)。

　　ERCP能观察胰头恶性病变的范围、十二指肠乳头周围的情况及胰管和胆管形态的变化,还可以从病变周围获取细胞学刷取物,其对胰腺癌诊断敏感性为44%~70%,特异性为100%。

　　4.PET

　　正电子发射计算机体层摄影(PET/CT)在胰腺癌诊断中的重要价值也逐渐显现。脱氧葡萄糖(FDG)PET/CT诊断胰腺癌的敏感性、特异性较CT更高。早期胰腺癌的FDG-PET典型显像表现为胰腺瘤体局限性FDG摄取增加,其标准摄取值(SUV)最大值大于3.0,晚期胰腺癌还可伴有胰腺周围、腹膜后和转移灶代谢增高。恶性肿瘤FDG的摄取值明显高于正常组织和良性病变。

　　胰腺癌影像诊断的难点之一是与胰腺假瘤或慢性胰腺炎鉴别。约87%的慢性胰腺炎病灶不摄取FDG,但少部分慢性胰腺炎的局部活动灶可摄取FDG,形成假阳性。部分学者认为延迟显像对鉴别诊断有帮助。PET与CT的融合图像能够提高诊断的敏感性,融合图像最重要的补充作用是使PET上局部的浓聚热点的相关性更精确,能够提高胰腺良恶性疾病鉴别的敏感度,但不能改善诊断的特异性。
 
　　在诊断分析中,如果浓聚点为疏松软组织密度,或为脂肪间隙内的弥漫摄取,都提示炎症渗出,据此校正FDG浓聚为炎性病变较为合理。胰腺形态弯曲,邻近关系复杂,因此准确的定位与定性诊断关系密切,PET/CT同机融合图像能够提高定位的精确性,因此能改善诊断的特异性。