甲状腺癌治疗

导读： 一、中医治疗 （一）辨证分型治疗 1.气滞血瘀型 证候：颈前肿块活动受限且质硬，胸闷气憋，心烦易怒，头痛目眩，舌质紫黯，脉弦数。 治法：理气化痰，散瘀破结。 方药：通气散坚汤加减。党参、当归、天花粉、黄芩、贝母

    一、中医治疗
    （一）辨证分型治疗
    1.气滞血瘀型
    证候：颈前肿块活动受限且质硬，胸闷气憋，心烦易怒，头痛目眩，舌质紫黯，脉弦数。
    治法：理气化痰，散瘀破结。
    方药：通气散坚汤加减。党参、当归、天花粉、黄芩、贝母各15g，川芎、胆南星、炮山甲、海藻、莪术、丹参各12g,夏枯草、蜀羊泉、龙葵、丹参各20g,猪茯苓、石菖蒲各10g。或四海舒郁丸汤加减。
    2.痰凝毒聚型
    证候：颈前肿块有时胀痛，咳嗽多痰，瘰疬丛生，舌质灰黯，苔厚腻，甚则筋骨疼痛，大便干，脉弦滑。
    治法：化痰软坚，消瘿解毒。
    方药：海藻玉壶汤加减。海藻、夏枯草、海带各15g，陈皮、川芎、黄药子各12g,海浮石、海螵蛸、忍冬藤各12g，黄芩16g，黄连5g,黄芪20g，猫爪草10g。或用海藻解毒汤加减。
    3.肝气郁滞型
    证候：颈前肿块增大较快，常伴瘰疬丛生，咳唾黄痰，声音嘶哑，咳喘面红，有时腹泻，小便黄，舌质红绛，舌苔黄，脉滑数。
    治法：疏肝泄火，软坚消瘿。
    方药：清肝芦荟丸加减。川芎8g,当归6g,熟地、芦荟各10g,白芍15g,昆布、海蛤粉各12g,牙皂、青皮各10g,天花粉20g,瓜蒌、鱼腥草各20g,紫河车、野菊花、土贝母各12g。或用龙胆泻肝汤加减。
    4.心肾阴虚型
    证候：患者多为老年，或患地方性甲状腺病多年，突然甲状腺增大，声音嘶哑，憋气，吞咽困难。或因手术、放疗、化疗后而心肾阴虚。
    治法：滋阴补肾，养心安神。
    方药：补心丹与都气丸加减。天冬、麦冬、丹参、沙参、党参各15g,柏子仁、枣仁、猪茯苓、山萸肉各12g,丹皮、泽泻、熟地、山药、女贞子、仙灵脾、旱莲草各10g。有头痛眩晕烦热盗汗，腰膝酸软等肾阴虚证候者，用镇肝熄风汤加减。药用：生牡蛎、生龟甲各15g，白芍、玄参、天麦冬、海蛤壳、夏枯草各20g,黄药子10g。
    （二）专方验方
    1.五海丸 海螺、海蛤粉各20g，海藻、海螵蛸各15g，昆布、龙胆草、青木香各10g。共研细末，蜂蜜为丸，每丸6g。每次2丸，每日3次。用于各型甲状腺癌。
    2.消平丹 枳壳3g，郁金、火硝、仙鹤草各18g，五灵脂15g，制马钱子12g，干漆6g。共为细末，水泛为丸。每次服1.5-6g，每日3次。对甲状腺癌有效。
    3.消坚丸 蜈蚣6条，全蝎30个，僵蚕、山甲珠、炙蜂房、皂角刺各9g，共为细末，炼蜜为丸。每次3g，每日3次。对甲状腺癌有效。
    （三）外敷药物
    1.独角莲外敷 鲜独角莲100g去皮，捣成糊状，敷于肿瘤部位，上盖玻璃纸，并固定。24小时更换一次。若为干独角莲，则研细末，温水调服。
    2.黄药子、生大黄各30g，全蝎、僵蚕、土鳖虫各10g，蚤休15g，明矾5g，蜈蚣5条。研细末，用醋、酒各一半调敷，保持湿润，每料用3日，7次为一疗程。
    （四）饮食调养
    1.蛤肉带壳60g，紫菜30g。水煮熟后，吃肉吃菜喝汤。每日1剂，连服1个月为一疗程，休息7天。可连用3个疗程。
    2.海麻雀或海蛇各30g，煲瘦肉100-150g，每日1次。
    3.白匣根、烟茜根各30g，煲瘦肉100g，每日1次，或与中药汤剂交替应用。对甲状腺癌有效。
    4.小麦粉和鲜艾叶揉和成饼，蒸熟后内服，每日1个。用于甲状腺癌有效。
    5.甲状腺癌术后或放、化疗后，多见气血两虚，或阴虚肝旺之证，故可配合下列药粥或药膳：①首乌粥：首乌60g，煎取浓汁去渣，入粳米60g煮粥，早晚分服。②山药粥；鲜山药100g（可干者50g）切碎与粳米60g煮粥，早晚食用。③百合粥：干百合30g(或鲜百合60g)加冰糖适量与粳米60g煮粥，早晚分服。④清蒸甲鱼：甲鱼一只去内脏，加酒、酱油、姜片等佐料，上笼蒸熟。食肉、喝汤。⑤清蒸黄鳝：黄鳝半斤，去内脏切段，盐适量，黄酒15g,水适量，上笼清蒸，食肉饮汁。
    二、手术治疗
    手术治疗是甲状腺癌的首选治疗方法。一旦确诊，只要条件许可，就应彻底清除原发灶和转移灶，以防转移和复发，从而达到治愈的目的。这是甲状腺癌手术治疗的基本原则。但由于癌肿病期有早晚之不同，故手术的范围亦应有别。手术时既须彻底（不造成癌细胞遗留和扩散），同时又必须安全（不危及生命，也不造成不必要的伤残）。要根据甲状腺癌的病理分型和临床分期以及病人的年龄、性别来决定手术方式。
    （一）手术切除适应证
    1.通过病史、体重及各种影像学检查或细胞组织学检查确诊为甲状腺癌者。
    2.全身情况尚好，无明显手术禁忌证，无心肺等重要脏器病变，无远处转移。
    3.有时虽然淋巴结转移灶很广泛,但癌肿 仍局限在淋巴结包膜内,活动度尚好,也可用手术彻底清除。
    （二）手术方法
    1.甲状腺乳头状腺癌或滤泡状腺癌的手术治疗程 对于在临床上诊断为孤立性甲状腺内结节，不能肯定为甲状腺癌的病人，若同位素扫描提示囊内有单发的、无功能性、实性或囊实性结节，经3个月TSH抑制治疗后肿物不见缩小，则行患侧甲状腺全叶切除。若仪作侧叶切除或甲状腺肿物单纯剥除术，则将增加近1/5的复生率和病死率，这样的病人若行二次手术，则病残率会相对增加。
    Ⅰ期癌：甲状腺内小结节，尤其是青少年患者，或发现不久的孤立性结节，都必须立即予以切除，行患侧叶全切加峡部切除即可获得很满意的疗效。食管气管沟内的淋巴结也应适当清除。对包膜内癌不伴有淋巴结肿大者，一般认为无需作预防性颈淋巴结清除，因为并不能因此而改变预后，但若患者在儿童期曾有颈部X线照射史，则应加对侧甲状腺次全切为妥。临床实践表明，待发现有淋巴结转移时再行手术清扫并不影响预后。但要强调术后随访的重要性，然而对边远山区或农村的患者缺乏随访条件的应区别对待。
    Ⅱ期癌：宜作患侧叶全切加对侧叶的次全切或近全切除，以求能提高治愈率而不增加伤残率。若在术前或术中发现同侧颈淋巴结肿大，应行保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的改良颈淋巴结清扫术，不作颏下、颏下三角淋巴结清扫，因为这二组淋巴结仅在癌晚期才累及。一旦淋巴结呈团状，颈内静脉须切除，但应避免在一次手术中同时切除双侧颈内静脉，尤其对于一些淋巴结固定且融合成团的病人，这种病例往往只能获得姑息治疗的效果。
    Ⅲ期癌：手术切除应更彻底，包括患侧甲状腺叶的全切除和对侧的次全切除，再加同侧的正规颈清扫（连同颈内静脉和胸锁乳突肌的整块切除）和对侧的简化颈清扫。该期病例经过上述处理，仍有相当一部分能长期存活。Klapp等1967年报道有97例患者手术并不彻底，但83%仍存活达10年以上。因此对于Ⅲ期乳头状癌（或滤泡状癌）也应立信心，坚决予以根治治疗。虽然对滤泡状癌一般不主张作预防性颈清扫术，但有颈淋巴结肿大转移时一定同时有血行播散，故仍宜作甲状腺全切加颈部根治性清扫术，其主要目的在于术后对可能发生的远端转移施行放射性碘治疗打下基础。
    2.髓样癌（MTC）的手术治疗 甲状腺髓样癌对化疗和放疗均不敏感，彻底手术治疗仍是行之有效的方法，不少病人可因此治愈。MTC主要特点是淋巴结转移出现早，并常有局部浸润。直径2cm以上的MTC，虽无明显眼可见的淋巴结，但隐匿性淋巴结转移率可高达50%，因此多主张手范围应大。单纯性MTC宜行甲状腺全切除加颈淋巴结清扫术，但对散发性MTC也可根据探查情况行患侧腺叶加峡部切除术，如对有病灶存在也作甲状腺全切除。采取传统性或功能性颈清扫术，须视病灶及淋巴结浸润和转移程度而定。手术前已明确MTC诊断的患者，应寻找是否同时存在嗜铬细胞瘤或甲状旁腺瘤。若同时存在嗜铬细胞瘤宜在甲状腺手术前予以切除，否则甲状腺手术时可引起继发性致死性高血压。嗜铬细胞瘤手术切除前两周，应给予α-肾上腺素性阻滞剂，因苄胺唑啉（酚妥拉明）作用短暂，只作紧急时对抗，不宜作术前准备。
    3.未分化癌的手术治疗 甲状腺未分化癌高度恶性，进展快，存活期短，一经确认有条件者应立即行全颈的大野放射治疗，侍癌肿缩小或退化后，再作甲状腺全切除加同侧颈淋巴结清扫，手术后再作补充放疗，同时用阿霉素、甲氨蝶呤及环磷酰胺化疗。过去国内报道，强调以手术为主的综合治疗，早期病灶小（腺内型）行腺叶切除，如病变累及峡部或对侧时，应作全甲状腺切除，术后宜行局部补充放疗。强调局部切除的彻底性，将已受损的组织尽可能切除，对于淋巴转移时应作全颈根治术，可望提高甲状腺未分化癌的生存率。
    三、放射治疗
    放射治疗是甲状腺癌的一种重要的辅助治疗手段。分外放射和内放射，各有其治疗的指证，要根据病理类型和手术情况选择应用。
    1.外放射 各种类型的甲状腺癌对放射线的敏感性差异很大，几乎与甲状腺癌的分化程度成反比，分化越好敏感性越差，分化越差敏感性越高。所以甲状腺未分化癌放疗效果最好。因此未分化癌的治疗主要是放射治疗，而手术仅为辅助治疗措施，偶尔有少数早期病例可以接受手术治疗，但为了提高疗效减少复发的机会，术后还应常规用术前放疗然后再手术。未分化癌的放射治疗短期效果是十分满意的，原发灶明显缩小，使压迫解除，疼痛消失，不过缓解期较短，为3-6个月，最后仍可能死于远处转移。放疗虽然不能挽救其生命，但能解除痉挛，改善生存质量，仍不失为一种良好的姑息性治疗手段。分化性腺癌对放射线不敏感，所以一般不以放疗作为手术前、后的辅助治疗措施。但如果手术时有小区域癌细胞残留，术后局部补充放疗，效果仍然是很好的。滤泡状癌对放射线也不敏感，但对骨转移灶进行放疗有明显的止痛效果。
    2.内放射 很多分化性甲状腺癌具有吸碘功能，放射性高度浓集于肿瘤组织中，可起内放射作用，而对周围组织放射损害很小，很多文献都把乳头状癌和滤泡癌放在一起考虑，特别是两者的转移灶都可能吸取131I,从理论上讲滤泡状癌更有吸碘功能.总之,对那些复发或远处转移而又不能手术切除的病灶,只要肿瘤内含有功能性的滤泡能显示出吸碘功能,就可以用放射性碘治疗,近年来有人把131I治疗用为对分化性甲状腺癌的一种常规辅助治疗措施,从而提高了疗效.

    四、化学治疗
    化疗对甲状腺癌的效果很不理想。主要用于分化差或未分化癌术后的辅助治疗，及不能手术或远处转移和术后局部复发迅速恶化的晚期的姑息性治疗。
    1.PA方案
    DDP 40mg/m2,静脉注射；
    ADM 60mg/m2,静脉注射；
    每3周一次。缓解率达83%。
    2.FMA方案
    5-FU 500mg/m2，静脉注射，第1、8日；
    MMC 40mg/m2,静脉注射，第1、8日；
    ADM 30mg/m2，静脉注射，第3、14日。
    每5周重复一次。缓解率为32%。
    五、内分泌治疗
    绝大多数甲状腺分化癌属于激素依赖性肿瘤，其发生发展与促甲状腺素（TSH）有关。当失去TSH刺激后，肿瘤可生长缓慢或停止，一些微小癌灶，癌前期细胞甚至完全消失。而一些促使TSH分泌增高的因素，均可使病情恶性。这一理论已为大量动物实验及临床实践所证实，并为甲状腺癌的内分泌治疗提供了理论基础。
    内分泌治疗甲状腺分化癌有肯定的临床治疗效果，可使复发率及转移率下降，并提高病人生存率。临床上常用甲状腺（干片）80～120mg/日，终身服用，也可用为甲状腺癌术后的长期替代疗法。有人认为，内分泌治疗也可用于儿童甲状腺癌术后辅助治疗，常用泼尼松10～30mg/日，口服。
    [防护措施]
    1.尽量避免儿童期头颈部X线照射。
    2.保持精神愉快,防止情志内伤,是预防本病发生的重要方面。
    3.针对水土因素,注意饮食调摄,经常食用海带、海蛤、紫菜及采用碘化食盐。但过多地摄入碘也是有害的，  实际上它也可能是某些类型甲状腺癌的另一种诱发因素。
    4.甲状腺癌患者应吃富于营养的食物及新鲜蔬菜,避免肥腻、香燥、辛辣之品。
    5.避免应用雌激素,因它对甲状腺癌的发生起着促进作用。
    6.对甲状腺增生性疾病及良性肿瘤应到医院进行积极、正规的治疗。
    7.甲状腺癌术后放、化疗后，积极采用中西医药物预防治疗是提高疗效的有效方法。
    8.积极锻炼身体,提高抗病能力。