胃癌的病因病理及预防预后

导读：胃癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国胃癌死亡率占所有恶性肿瘤死亡的23%，居各类癌症死亡的第一位，其中男性的胃癌年死亡率为2110万，女性为10 10万。

　　一、胃癌的发病因素

　　胃癌的发病因素比较复杂，其外因主要有饮食因素、生活方式及地理环境等，内因 则与遗传因素、癌前疾病等因素有关。

　　饮食习惯在胃癌的发病中是较重要的因素之一。喜欢吃烫食、进食快、三餐不定时等因素可能引起胃粘膜损伤，吃饭时生气易引起植物神经系统平衡失调，食用腌制品及高盐高热量食物能增加致癌机会。相反经常食用蒜、葱、淡茶及富含钙离子的食品可以减少胃癌的发病。

　　遗传因素与胃癌的发病有较密切的关系。通过对胃癌分型比较发现弥漫型胃癌患者亲属胃癌发生率高于肠型胃癌患者亲属。

　　二、胃癌的癌前病变

　　有直接组织学的证据说明胃癌可能发生在肠上皮化生部位，也有人证实从肠上皮化生移行为癌组织。多种慢性胃病在癌变过程中都经历了这一环节。当然还有13的胃癌不伴有肠上皮化生，癌细胞似由正常粘膜的颈部细胞转化而成。这种胃癌多为弥漫型，组织上分化较差。目前认为较易发生癌变的有以下几种疾病：肠上皮化生、胃粘膜上皮异型增生、慢性胃炎、胃溃疡、残胃癌；其他疾病如恶性贫血、胃息肉、、巨大粘膜皱襞症等均有较强的恶变倾向。如慢性胃炎—胃粘膜萎缩—肠上皮化生—异性增生—胃癌，这一演变模式已内外学者所赞同。

　　三、胃癌的临床表现

　　早期胃癌多无明显症状，随着病情的发展可逐渐出现，如上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、食欲减退、恶心、偶有呕吐、黑便等。上述症状常被误诊为胃炎或其他胃良性疾病，从而丧失了早期诊断和治疗的机会。

　　早期胃癌发展至进展期胃癌一般需要两年以上的时间。进展期胃癌除了上述症状外，由于病变发展的程度，尚可发生梗阻及上消化道出血等。梗阻好发于膨胀型及浸润型胃癌；上消化道出血的发生率为30%，表现为黑便和或呕血，多为小量出血，当肿瘤较大血管时，可发生大量呕血或黑便，大出血的发生率为7% ~ 9%，有大出血并不意味着肿瘤以属晚期，而是看肿瘤是否接近大血管。进展期胃癌常伴有胃酸低下或缺乏，约有10%左右的患者出现腹泻，多为稀便伴次数增多，当肿瘤侵及胰腺或后腹壁腹腔神经丛时，上腹部呈持续性剧痛，并放射至腰背部，多数进展期胃癌伴有消瘦、乏力、食欲减退等全身症状，病情严重者常伴贫血、下肢浮肿、发热、恶病质等。

　　四、胃癌的病理分型

　　WHO（1979）胃肿瘤组织学分型将胃癌分为腺癌（包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘膜腺癌和印戒细胞癌）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌五种。

　　Laure’s分型根据细胞形态与组织化学，把组织学类型分为两型。肠型和弥漫型。有研究表明，肠型分化程度较高，多见于老年人，恶性程度低，预后较好；而弥漫型恰恰相反。胃癌高发区肠型胃癌所占比例较高，提示其发生与环境因素有关。

　　五、胃癌的预后

　　胃癌的预后是一个很复杂的问题。经过临床观察发现，影响胃癌预后的因素主要有，病程、肿瘤的分化程度、侵犯深度、生长方式、间质炎细胞密度、淋巴结转移的多少和胃旁淋巴滤泡增生等与预后关系密切。目前分析胃癌的预后，多从一下几点考虑。

　　1、发病部位：一般认为胃体部癌预后较好，胃底贲门和窦部较差，广泛浸润者最差。

　　2、侵犯深度：肿瘤侵犯胃壁的深度依次为粘膜固有层、粘膜下层、浅肌层、深肌层、浆膜层及浆膜外，浸润程度越深，五年存活率越低。

　　3、肿瘤大小：一般说肿瘤越小，预后越好，如微小胃癌，术后五年生存率可达100%，但并不是绝对的小的就比大的好，还要结合肿瘤的生长方式及病理分型等因素分析。

　　4、扩散转移：胃癌在胃壁内浸润扩散，比突破胃浆膜扩散到腹腔和邻近器官预后要好，淋巴结转移的数量多，距离远，五年生存期明显下降。

　　5、肉眼类型：进展期胃癌中局限性溃疡型预后较好，弥漫浸润型预后最差。凡肉眼上显示浸润不明显，或周围界限较清者预后较好，而弥漫性广泛浸润呈皮革胃者预后最差。

　　6、组织学形态：一般说分化较好的乳头状腺癌及管状腺癌预后较好，而未分化癌、粘液细胞癌预后较差。组织学结构中具有明显纤维性硬化性间质即所谓硬癌预后最差。

　　7、癌周间质反应：为人体抗癌反应之一，是肿瘤周围炎症细胞反应，主要指淋巴—浆细胞反应，具有此种反应者局部免疫球蛋白增高（IgG）。

　　8、淋巴及血管瘤栓：淋巴瘤栓与淋巴转移有关。淋巴及血管瘤栓的发生率与五年存活率有关，呈反比关系。

　　9、其他因素；近年来研究表明青年胃癌患者预后较老年患者差，可能与青年患者较易忽视而被延误诊断，病变恶性程度高、术后或化疗后机体免疫功能低下等因素有关。

　　总之，在影响胃癌预后的诸多因素中，以肿瘤浸润生长能力及转移扩散情况、癌周间反应特别是淋巴细胞、浆细胞反应等对预后影响最大。

　　六、胃癌的预防

　　在预防方面，胃癌提倡“三级”预防。即一级预防基于病因学及流行因素的研究考虑，要求对人民群众加强预防胃癌的宣传教育，纠正不良的生活习惯，特别是饮食习惯。应避免进食粗糙食物，不吃烫食，不过快进食；少吃或不吃盐腌食物，不吃霉变食物，少吃烟熏，油炸和烧烤食物，减少对制癌物的摄入；保持乐观开朗的情绪，不生气进食。提倡多吃新鲜蔬菜，水果，多饮鲜牛奶，经常饮茶特别是绿茶，有助于预防胃癌的发生。

　　二级预防提倡“三早”，即早期发现，早期诊断，早期治疗。对胃癌高危人群，如慢性萎缩性胃炎，肠上皮化生，胃溃疡，胃息肉，术后残胃，恶性贫血等患者，尤其是有胃癌家族史，40岁以上胃病久治不愈者，应定期复查，有条件者，对有癌前病变者应通过X线，纤维胃镜和粘膜活检进行监测，一经确诊，尽早争取手术治疗。

　　三级预防要对中晚期胃癌患者加强综合治疗，提高生存率，晚期患者要减轻痛苦，提高生存质量。