肿瘤治疗的适度与过度

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20年后对治疗策略的再思索
在每天的临床工作中，我们都会遇到各种情况的病人。比如：ⅰ期非小细胞病人，术后是否需做化疗？受体阳性的绝经后局部进展期乳腺癌患者，能否先用内分泌药物治疗等等。以往是根据经验或相关文献，但从医20余年我回过头来总结，感到提高很慢，走了不少弯路。而循证医学（ebm）提供了一个有效的科学思想方法和手段。
比如我们一个ⅳ期的非小细胞肺癌患者，当患者的体力状况较好，体力分级为2，可以接受化疗时，做几个周期的化疗合适？过去的观点认为晚期癌症没有统一方案，一般做8个周期，或每个化疗方案打到直至病情改善为止。美国临床肿瘤学会公布了2003年“不可切除的非小细胞肺癌as－co治疗指引”明确指出：进行放化疗的ⅲ期非小细胞肺癌病人，化疗的周期数在2～4个之间，对ⅳ期病人，化疗应停止在4个周期，即使化疗有效，也不应超过6个周期。这相对于1997年版的不超过8周期而言，大大缩短了晚期肺癌病人有代价的治疗时间。化疗周期从1997年的8个周期到2003年的4个周期，经过6年高质量的临床证据而修改的临床指引，成为我们的决策依据。因此我们可以告诉晚期非小细胞肺癌患者，如果规范化疗4个周期无效，就没必要再去尝试更多的化疗，并应告诉其依据是什么，得到患者及家属的理解。
其他肿瘤也同样发生着治疗方式的变化。2003年12月在美国圣安东尼奥召开的26届国际乳癌会议，提出对乳腺癌的手术从过去“最大耐受性的治疗”向“最小有效性治疗”转变。化疗要用最适剂量和程序，而不是单纯追求大剂量；放疗从传统的包括区域淋巴结的大野照射转向强调目标性。所有这些治疗策略的变化，都基于临床多中心试验的证据，使我们从关注肿瘤到关注以提高生活质量和生存期为目标的以人为本的治疗。我们要求科内的医生要掌握循证医学方法，这是医生自我学习的实践活动，以尽可能捕捉到最可靠的证据来解决各种问题，指导医生的临床行为。
　　同类治疗为何疗效截然不同
肿瘤治疗中一个令人困惑的问题是，患同一癌症，同一分期同一病理类型采用同样方案治疗的病人，其疗效与生存期会截然不同。这可能与两个因素有关：
（1）肿瘤遗传的异质性是影响内科疗效的重要因素，异质性使蛋白质的表达差异很大，首次化疗敏感的细胞以后会产生变异。
（2）个体差异比如一个患有高血压椎基底动脉供血不足的小细胞肺癌患者，对化疗的耐受性与同样病期的肺癌病人疗效和预后就会不同。癌症病人预期寿命可由年龄，身体功能状态和伴随疾病来估计，据报道65岁以上老年皮肌炎患者所伴发的恶性肿瘤50％为结肠癌，肺癌心血管损害的发生率为22％。baldacci分析指出：伴随疾病是一个影响。