肿瘤内科临床营养治疗须关注的六个问题
导读：维持良好营养状况对人的健康很重要,对于正在接受化疗甚至还需要进一步接受手术、放疗的恶性肿瘤患者,其重要性更是不言而喻。
维持良好营养状况对人的健康很重要,对于正在接受化疗甚至还需要进一步接受手术、放疗的恶性肿瘤患者,其重要性更是不言而喻。随着营养药理学的发展，临床营养治疗逐渐成为肿瘤治疗一个重要组分，正在推动肿瘤内科临床发生巨大变化。
1.限制热量营养素摄入多害无益
恶性肿瘤患者机体能耗增加明显，脂肪分解加快，内脏蛋白消耗增加，蛋白合成率下降分解率升高。疾病本身和化疗不良反应不仅抑制患者营养物质摄入和吸收，还可导致患者机体处于应激状态，分解代谢明显增高。这种热量营养素消耗明显增加而摄入反而减少的营养物质代谢异常状态在肿瘤内科患者中普遍存在。利用营养治疗保证患者机体每日摄入足够热量和营养素可满足机体活动、组织修补和更新、维持正常代谢，改善机体营养状态和脏器功能，提高化疗耐受性，而肿瘤组织仍按自身生物学特性增殖。若外源性营养基质供给不足，肿瘤组织加强从宿主正常组织中直接获取营养物质满足其快速生长需要，进一步加重机体代谢异常程度。显然，营养物质供应不足，对机体危害明显，抑瘤作用却不大。营养支持促恶性肿瘤生长支持证据不足。
2.肿瘤内科营养风险筛查正在起步
营养风险( nutritional risk)是基于机体本身的营养状态,结合因荷瘤机体代谢异常所造成营养功能障碍所增加的不良临床结局的风险。即，与营养有关某些因素的存在将提升恶性肿瘤负转归性相关临床表现的发生率和/严重程度，而非指发生营养不良风险。客观评价肿瘤患者营养状况,分析潜在营养风险，对已有营养不良或有营养风险患者行营养支持多可改善预后，若不能获得合理的营养支持，则存在发生不利于患者临床结局的风险。如果不存在营养不足或/和营养风险，营养支持可能不改善结局。
营养风险筛查( nutrition risk screening,NRS)是评估是否存在营养风险,预测是否因为营养因素而导致个体结局出现好或坏的可能性。最广泛常用恶性肿瘤营养风险筛查工具为自评主观全面评定量表(PG-SGA)及NRS2002。PG-SGA是美国营养师协会(ASPEN)推荐肿瘤患者营养筛选首选方法。分两个部分，其一，过去体质量、疾病的症状、过去和目前的食物摄入情况、体力活动状态；其二，代谢状况、可以影响营养状况的疾病及其查体情况。据上述指标行分值计算，分值越高，营养风险越大。2005年西班牙学者Segura在“Clinical Nutrition”发文，运用该法评价781例恶性肿瘤患者营养状态。NRS 2002据128项随机对照研究循证医学证据, 2002年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推出，针对住院患者而非特指恶性肿瘤患者。内容包括: ( 1)原发疾病影响营养状态的程度；( 2 )近3个月体重变化；( 3 )近一周饮食摄入量变化；( 4 )BMI。问诊及简单人体测量评定，并将70岁以上年龄作为营养风险因素。包括初筛和终筛两个部分，结果分为四等级。国内有学者尝试将NRS 2002用于肿瘤患者营养风险筛查，作者则倾向认为有必要对其筛查肿瘤患者营养风险是否存在灵敏度过高问题进行认真评估。
肿瘤患者营养不足和营养风险问题十分突出,营养风险筛查是识别肿瘤患者营养相关问题的重要手段，目前尚缺乏针对肿瘤患者的“金标准”工具。肿瘤内科患者推荐PG-SGA或NRS2002，而老年肿瘤患者首先考虑微型营养评价(MNA)。
3.化疗与营养治疗的合理联合
化疗引起明显消化道反应如恶心呕吐、腹痛腹泻和消化道粘膜损伤等，严重削弱患者食欲和影响进食，在肿瘤相关代谢异常基础上进一步加剧机体营养不良，而营养不良则降低化疗耐受，影响化疗实施和疗效。因此，维持患者营养水平，为化疗提供良好的代谢环境是二者的重要结合点。
机体荷瘤带来营养物质代谢明显异常状态持续存在，化疗减少或清除肿瘤负荷会起到缓和或消除异常代谢状态发生“源泉”的功效，患者营养状态将会因此随之发生迅速明显变化，化疗与营养治疗作用显然相辅相成。
化疗期间营养治疗应以预防和治疗肿瘤相关营养不良或恶液质，提高化疗耐受性，减缓化疗相关副反应对机体带来损伤，改善患者生存质量为出发点，不必常规行营养治疗，做好营养风险筛查，只对明显营养不良(体重下降)和/化疗严重影响摄食者者行营养支持。为了减少机体代谢负担，热量及营养素补给量应为实际摄入与理论摄入之差。
对于因疾病进展期别较晚而不能行常规化疗者，其代谢状态异常更加明显，反而对利用抗肿瘤化疗减少肿瘤负荷的需求也在加剧。单纯营养治疗可提高其生存质量，却不能保持机体瘦体重，此时需要侧重代谢调理运用。针对其中的生命体征平稳和脏器功能尚在代偿期部分患者，尝试营养治疗联合侧重时相依赖给药方式非常规化疗(或新分子靶向药物治疗)可能是这样患者重新获得抗肿瘤化疗机会进而获得疗效的唯一选择。对于生命体征不稳、多脏器衰竭者，避免加重患者代谢负担，则不再考虑系统性营养治疗。
4.肿瘤内科肠屏障维护问题需要关注
恶性肿瘤病人易发生感染和血内毒素水平增高，并以菌血症表现为主。推测与肠源性细菌、内毒素易位有关。化放疗、恶性机械性肠梗阻、营养不良、长期肠外营养均可损害肠屏障功能,肠粘膜通透性增高,导致内毒素、肠道细菌易位。肠粘膜过多吸收内毒素引起炎症激活及细胞介质释放,导致全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征甚至多脏器功能衰竭。肠道细菌易位发生部位有肠系膜淋巴结、胃肠壁浆膜、肝、脾、门静脉、外周血等,引起脓毒血症。肠内营养时因直接接触食糜，肠粘膜的增殖生长不断受到促进，同时，营养素由门静脉进入肝脏，机体自控营养素吸收，促门静脉血液循环和胃肠道激素释放，维护胃肠道组织的结构及功能，是最佳保护肿瘤病人肠道粘膜屏障功能、降低菌血症发生的方法。
因头颈部癌吞咽障碍、食管癌、幽门梗阻、胃排空障碍者、各种抗肿瘤治疗引起的吞咽障碍的营养不良肿瘤病人，长期肠内营养安全有效。美国学者Schattner MA(JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005 ；3:198)认为，长期肠内营养可很好维持能够行走头颈部肿瘤患者体重，也同样适用与其他能够行走的肿瘤患者。各种原因导致进食障碍而胃肠功能存在的恶性肿瘤患者，为防止脏器功能衰竭，支持治疗首选实施长期肠内营养。以氨基酸混合物或蛋白质水解物为氮源的肠内营养制剂适宜于肠粘膜屏障受损时肠内营养，整蛋白型肠内营养制剂可试用于肠粘膜屏障未受损肠内营养。
5.肿瘤患者代谢调理与癌症恶液质逆转
代谢调理是用药物、生物制剂、组织特异性物质等来减少分解代谢,促蛋白质合成,和提供生长迅速细胞必需营养物,通过发掘营养素的药物作用等方式对人体营养物质的代谢过程进行干预。恶性肿瘤直接侵犯消化道或肿瘤相关厌食致热量及营养素摄入量下降，荷瘤机体和/或肿瘤组织产生多种促炎症因子激活营养物质的分解代谢，表现为以脂肪和肌肉群同步消耗为特征的慢性进行性体重下降,伴厌食乏力，且体重下降程度与摄食减少的程度不符，称作癌性恶病质，肿瘤内科临床普遍存在，可见于任何临床分期甚至早期肿瘤患者。因此，肿瘤内科临床的营养治疗应更关注代谢调理治疗的运用和探索。
英国Kenneth Fearon最新分期方法：恶液质前期，体重下降≤5%并存在厌食等；恶液质期，6个月内体重下降＞5%，或基础BMI＜20者体重下降＞2%，或体重下降＞2%伴肌肉减少；难治期，伴瘦体重丢失消耗状态。其中，早中期癌性恶病质患者存在逆转的可能性。治疗思路为：①减少炎性细胞因子产生、弱化其功能，减少分解代谢；②运用药物、营养素、激素等促合成代谢；③调理胃肠功能增加进食量，和外源性补充途径增加热量和营养素的摄入。利用有效抗肿瘤治疗减少肿瘤负荷是减少甚至根除机体和肿瘤组织促炎性细胞因子产生的唯一办法，二十二碳五烯酸( EPA)及DHA ，沙立度胺等可减少一些促炎因子表达。糖皮质激素、醋酸甲地孕酮、增强胃肠道蠕动功能药物可确切增加食欲。可供选择的促合成代谢方法不多，基因重组人生长激素(rhGH)可明显促蛋白质合成，因顾及促肿瘤细胞增殖目前未有用于恶病质逆转治疗的报道，不过，作者近期一项研究结果(https:// joe. endocrinology-journals. org/content /early/ 2011/09/14/ JOE-11-0100. abstract )提示，在不表达生长激素受体胃癌中rhGH肿瘤相关安全性可能性存在。
6.肿瘤内科临床应用营养治疗举证
6.1慢性机械性恶性肠梗阻的内科处置
慢性机械性恶性肠梗阻发生部位以小肠多于结肠(61%vs 33%)，大肠和小肠同时受累约20%。小肠梗阻常见转移性肿瘤，而原发肿瘤多引起结肠梗阻。晚期患者常见，包括肠腔外占位、肠腔内占位和皮革肠，多为多部位梗阻。局部肠管壁及其局部肿瘤组织水肿，肠道内液体分泌—吸收平衡破坏。同时，局部肠管狭窄引起肠道持续不协调蠕动，进而加重梗阻近端肠道扩张，导致肠腔内压增高，局部肿瘤组织水肿，加重局部肠管狭窄，形成恶性循环。肠腔内可有大量细菌繁殖。治疗从几方面着手：①常规处理：禁食及胃肠减压、灌肠等；②胃肠外营养支持：改善患者营养状态及异常代谢状态；③消除消化道管壁组织间水肿；④抑制消化道腺体分泌；⑤积极治疗原发病：疏通梗阻最终需要化疗减少肿瘤负荷来完成，而梗阻致异常代谢状态妨碍化疗实施。唯一选择是积极审慎应用抗肿瘤化学药物。
6.2食管癌化疗与营养治疗
肿瘤浸润食管壁、压迫周边神经显著干扰进食，多半食管癌患者确诊时已伴不同程度热量-蛋白质缺乏营养不良，而术后并发症、放射性食管炎和化疗消化道不良反应也在影响进食。因此，食管癌患者常见消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征，成为化疗疗效提升的瓶颈。改善营养状况是提高食管癌疗效有效途径，营养治疗是多数食管癌患者化疗过程中不可或缺的支持手段。由于也是易被临床医生忽视的角落，应该加强学习相关知识，树立新的理念。
食管癌化疗患者营养治疗思路：①基于纠正或改善患者营养状况，提高机体化疗耐受力目的； ②消化道功能正常者，以胃肠道管饲补充肠内营养制剂为主。胃肠功能丧失者，首选肠外营养，一旦恢复良好，尽可能采用经肠营养，并鼓励经口进食；③强调每例患者化疗前、中、后必须营养评价，以及必要时行营养治疗。
7.小结
荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织“活跃生存”可带来恶性肿瘤患者的异常代谢状态，临床上以体重丢失和恶液质为表现形式，肿瘤内科临床较为常见，影响化疗顺利实施，更是患者主要死因。良好营养状态/营养治疗是代谢状态异常患者化疗顺利进行的前提条件，有效化疗减少患者肿瘤负荷，为异常代谢状态改善提供基本保障。通过营养筛查和综合评估，正确运用营养治疗联合化疗有助于增强患者化疗耐受性、改善患者生活质量、延长生存期。探索更好的营养干预方案及化疗联合方式是未来的研究方向。(参考文献略)
作者简介
李苏宜，东南大学附属中大医院肿瘤内科主任医师、教授、医学博士，长期从事肿瘤内科医疗、教学和研究工作，在食管鳞癌内科诊治、肿瘤内科营养代谢治疗领域颇有建树。在国内外期刊发表学术论文逾200篇，其中临床营养与肿瘤内科结合的研究领域发表论文逾50篇，获得2项科技奖励。兼任中华医学会肠内与肠外营养分会肿瘤营养学组委员、中国临床肿瘤学协作委员会(CSCO)执行委员及肿瘤营养学专家组委员、江苏省抗癌协会理事等职。
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