胰腺癌的早期症状

　　临床研究表现，胰腺癌的早期症状可表现为食欲不振、消瘦，具体以食欲不振为首发症状的约10%，部分以消瘦为首发症状、其实，这已非早期征象。有认为纳减、恶心呕吐、大便习惯改变、消瘦为胰体尾癌的四大早期症状。

　　胰腺癌的早期症状

　　胰腺癌的临床表现取决于癌瘤的部位、病程早晚。胰腺破坏的程度、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。

　　1、腹痛 约半数以上患者有腹痛，起初多数较轻逐渐加重。胰腺癌者可因癌肿使胰腺增大，压迫胰管，使胰管梗阻、扩张、扭曲及压力增高，引起上腹部持续性或间歇性胀痛。有时还同时合并胰腺炎，引起内脏神经痛。病变早期常呈中上腹部范围较广但不易定位而性质较模糊的饱胀不适、隐痛或钝痛等。较少见者为阵发性剧烈的上腹痛，并进行性加重，多见于早期胰头癌伴有胰胆管阻塞者。胰头癌可引起右上腹痛，胰体、尾部癌则偏左，有时亦可涉及全腹。腰背痛常见，进展期病变腰背痛更加剧烈，或限于双季肋部束带状，提示癌肿沿神经鞘向腹膜后神经丛转移所致。典型胰腺癌的腹痛常在仰卧时加重，特别在夜间尤为明显，迫使患者坐起或向前弯腰、屈膝以求减轻疼痛，有时常使患者夜间辗转不眠，可能是由于癌肿浸润压迫腹腔神经丛所致。

　　2、体重减轻 胰腺癌造成的体重减轻突出，发病后短期内即出现明显消瘦，体重减轻可达15kg以上，伴有衰弱乏力等症状。一些病人首先表现为进行性消瘦。体重下降的原因是由于食欲不振，进食减少，或虽有食欲，但因进食后上腹部不适或诱发腹痛而不愿进食。此外，胰腺外分泌功能不良或胰液经胰腺导管流出受阻，影响消化和吸收功能，也有一定的关系。

　　3、黄疸 黄疸是胰腺癌、特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽可以有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐胀之故。胰体、尾癌在波及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。

　　近半数的患者可触及肿大的胆囊，这与胆管下段梗阻有关。临床上有梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者称为courvoisier征，对胰头癌具有诊断意义，但阳性率不高。如原有慢性胆囊炎症，则胆囊可不肿大，故未扪及无痛性肿大胆囊不能排除胰头癌。

　　4、腹块 腹块多数属晚期体征。肿块形态不规则，大小不一，质坚固定，可有明显压痛。腹块相对多见于胰体尾部癌。

　　5、其他消化道症状

　　(1)消化不良症状：胰腺癌时，尤其是发生于主胰管或距主胰管较近的胰腺癌，阻塞胰管，引起梗阻性慢性胰腺炎，导致胰腺外分泌功能不良;或胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠，从而引起消化不良症状。少数病人因肿瘤侵入或压迫十二指肠和胃，可出现梗阻性呕吐。约10%病人有严重便秘，15%左右的病人有腹泻;脂肪泻为晚期的表现，是胰腺外分泌功能不良时特有的症状，但较罕见。

　　(2)上消化道出血：约占10%。主要原因为邻近的空腔脏器如十二指肠或胃受侵犯，使其糜烂或溃疡所致。仍可因癌肿浸润胆总管或壶腹，使该处产生糜烂或溃疡，引起急性或慢性出血。胰体、尾癌压迫脾静脉或门静脉或形成栓塞，继发门静脉高压症，导致食管胃底静脉曲张破裂大出血亦偶见。

　　6、症状性糖尿病 少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状;也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重。因此，若糖尿病患者出现持续性腹痛，或老年人突然出现糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重时，应警惕发生胰腺癌的可能。

　　7、血管血栓性疾患 约10%～20%的胰腺癌患者出现游走性或多发性血栓性静脉炎，并可以此为首发症状。胰体、胰尾癌发生血栓性静脉炎的机会较多，且多发生于下肢，在分化较好的腺癌中更易发生。尸检资料示动脉和静脉血栓症的发生率占25%左右，尤以髂、股静脉栓塞最多见，但并无临床症状出现。动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、肾、冠状动脉及脑动脉。Spain认为癌肿可能分泌某种促使血栓形成的物质。

　　8、精神症状 部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、忧郁、个性改变等精神症状。其发生机制尚不明，可能由于胰腺癌患者多有顽固性腹痛、不能安睡以及不能进食等症状，容易对精神和情绪产生影响。

　　9、急性胆囊炎或胆管炎 约4%的胰腺癌患者以突然发作的右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状。可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，或同时合并结石引起。

　　10、腹部血管杂音 当癌肿压迫腹主动脉或脾动脉时，可在脐周或左上腹听到吹风样血管杂音，其发生率约为1%。一般认为血管杂音的出现表现病变已为晚期。

　　11、其他症状 患者常诉发热、明显乏力。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。

　　二、重视胰腺癌早期诊断

　　1　加强宣教工作，提高对早期胰腺癌的警惕性　胰腺癌难以早期发现有来自医生和患者两方面的原因。首先是医生，应努力使已到医院就诊的患者不被误诊，及早确诊。对于从事胰腺专科的医师而言，相对容易做到;而对多数普通内科、外科医师，以及基层医务工作者来讲，则要有这方面的警惕性。对年龄在40岁以上，因腹疼、黄疸、上腹部不适、消化不良、消瘦、恶心、呕吐或突发糖尿病就诊的患者，应考虑到胰腺癌的可能性，在排除其它疾病后，应高度怀疑胰腺癌，进行必要的检查，争取早期诊断。由于B超的普及，在鉴定黄疸性质方面已无太大困难，因此误诊为肝炎的患者逐渐减少。目前最常见的误诊原因是满足于慢性胃炎的诊断，以致贻误病情。由于在行胃镜检查时，相当一部分病人具有浅表性胃炎，因此对于年龄在40岁以上，上腹部有非特异性症状的病人，切忌满足于此项诊断，应进行仔细的筛查，以免延误诊断。对于没有条件施行进一步检查的医院，要及时将病人介绍至有经验的医疗中心诊治。在病人相对集中的大医院，由于病人较多，有些特殊检查往往需要预约，即使怀疑胰腺癌，等待全部检查结果常需一个月左右。而这段时间对病人是至关重要的，常是患者病情快速发展的时期，部分病人因此失去了手术切除的机会。有鉴于此，我院成立了由外科、内科、影像诊断科和病理科等相关科室组成的多科协作组，开辟绿色通道，确保患者在最短的时间内完成必要的检查，做 到尽早诊断，及时治疗。

　　另一方面，许多病人在症状轻微时常不到医院就诊，也是胰腺癌难以早期发现的重要因素之 一。针对这种情况，医务工作者，特别是从事胰腺专科的医师，有责任加强宣教，普及相关 知识。相信随着人们保健意识的提高，早期到医院就诊的病例会逐渐增多。

　　2　监测高危人群是发现早期胰腺癌的重要途径　由于胰腺癌基本上呈散发分布，而且缺乏特异性肿瘤标记物，因此开展大规模的普查既不经济，也不现实。但目前的研究表明，胰腺癌存在着高危人群，对其进行筛查和监测，能够尽早发现胰腺癌，使早期诊断成为可能。胰腺癌的高危人群包括以下几个方面：①年龄大于40岁，有上腹部非特异性症状的病人。②有胰腺癌家族史者，有人认为遗传因素在胰腺癌发病中占5%～10%。③突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病。④慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。⑤ 导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变。⑥家族性腺瘤息肉病合并胰腺癌者高于正常人群。⑦良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群，胰腺癌发病率升高1.65～5倍。⑧胰腺癌的高危因素有吸烟，大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。

　　3　合理选择辅助检查手段，尽早确诊胰腺癌

　　对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、CT、MRI、MRCP和血清学肿瘤标记物等。B超有简便、经济、无创、可重复等优点，对胰胆管扩张比较敏感;但有15%～25%的病人因受肠气和胰腺位置的影响，无法清楚显示胰腺全貌。CT应作为常规检查手段，特别是螺旋CT，在早期胰腺癌诊断方面可达到超声内镜(EUS)的水平。MRCP是一种安全、无创的胰胆管影像学检查技术，在反映胰胆管全貌上优于ERCP，但在胰腺癌早期诊断方面尚不能完全取代ERCP。虽然目前血清学肿瘤标记物对诊断早期胰腺癌的价值不大，缺乏像诊断原发性肝癌时AFP那样敏感、特异的标记物，但将目前的肿瘤标记物联合检测(如CA199、CA50、CA242和CEA等)，并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的早期诊断。

　　由于80%以上的胰腺癌起源于导管上皮，因此可利用ERCP检查收集纯胰液，刷取脱落细胞行细胞学检查，癌基因突变和肿瘤标记物检测，这是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展， 它能显著提高早期胰癌的检出率。近年来文献中报道的微小胰癌和原位癌，均是采用上述方法发现的，这部分胰腺癌病人的治疗效果相当满意，5年生存率近100%。值得一提的是，虽然胰液中K-ras基因突变并不能确诊胰腺癌，但对阳性的患者应密切随访，及时处理。有报道胰腺癌确诊前3年半即发现胰液中K-ras基因突变者。

　　另外，许多新的 影像学检查手段已逐渐开始应用于胰腺癌的早期诊断，如胰管镜、胰管内超声、动态螺旋CT (将ERCP与螺旋CT相结合)、正电子发射断层扫描(PET)等，影像学技术的发展将使越来 越多的小胰癌得以发现。

　　4　加强基础研究，实现胰腺癌的早期诊断

　　过去的10年中，虽然由于影像学技术的飞速发展，使小胰癌的发现成为可能，但胰腺癌具有高度侵袭性，较早时即可沿神经、血管、淋巴发生转移，因此胰腺癌的早期诊断仅靠目前的 影像学手段难以实现。必须寻找更加敏感、特异的血清学肿瘤标记物，使之与无创的影像学方法相结合，成为有效筛查工具。同时应加强胰腺癌的基础研究，探讨其发生、发展的分子生物学机制，从中发现胰腺癌早期诊断的有益线索，并为胰腺癌的治疗提供帮助，这是今后 需要努力的方向之一。

　　综上所述，重视胰腺癌的早期诊断，使之能够早期发现，及时治疗，是改善胰腺癌预后的关键;提高对胰腺癌的警惕性，合理选择辅助检查手段，加强临床、影像、病理等多科协作，是目前条件下进一步提高胰腺癌早期诊断率的重要措施;相信随着影像学技术的发展，以及胰腺癌分子生物学研究的继续深入，胰腺癌难以早期诊断的现状将会有较大的改观。