大黄zhe虫丸之缓中补虚探析

　　大黄zhe虫丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》篇，原文为：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房劳伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄zhe虫丸主之”，该方由大黄(蒸)十分，黄芩二两，甘草三两，桃仁一升，杏仁一升，芍药四两，干地黄十两，干漆一两，虻虫一升，水蛭百枚，蛴螬一升，zhe虫半升共十二味组成。该条文主要论述的是虚劳兼有干血即后世所称“干血劳”的证治。

　　对该条文中“缓中补虚”之含义，历代医家看法不尽一致。如程林认为“此条单指内有干血而言……与大黄zhe虫丸以下干血也，干血去，则邪除正旺矣。是以谓之缓中补虚，非大黄zhe虫丸能缓中补虚也”(《金匮要略直解》)。尤在泾则认为“……干血不去，则足以留新血而渗灌不周，故去之不可不早也。此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚……”。可见程氏和尤氏皆认为该方以祛除干血为首务，但对“缓中补虚”之含义未能阐释明了。张璐玉认为“举世皆以参、芪、归、地等为补虚，仲景独以大黄zhe虫等补虚，苟非圣贤不能行是法也。夫五劳七伤，多因劳动不节，气血凝滞，郁积生热，致伤其阴，世俗所称干血劳是也。所以仲景乘其元气未漓，先以大黄、zhe虫、水蛭、虻虫、蛴螬等蠕动噉血之物，佐以干漆、生地、桃仁、杏仁行去其血，略兼甘草、芍药以缓中补虚;黄芩以开通热瘀，酒服以行药势，待干血行尽，然后纯行缓中补虚收功。”即张氏认为仲景先以大黄zhe虫丸行其干血，待干血尽再行缓中补虚之法，实乃缓用补虚之义，而程门雪亦认为原文之“缓中补虚”乃“缓用补虚”之误(《金匮篇解》)，此二家可谓甚得仲景意，渐入佳境矣。

　　但后来重温《素问·标本病传论》时，才体会到仲景之“缓中补虚”另蕴有深意，而以上诸家皆有余蕴未发也。《素问·标本病传论》言诸病之治均予治本，惟“中满”与“小大不利”治其标，何故也?因“中满”与“小大不利”乃中焦脾胃气机阻滞之表现。脾胃者，乃全身气机升降之枢纽也，脾胃气机滞，则升降滞矣，升降滞则气立孤危矣。且中焦脾胃为后天之本，营卫气血生化之源，脾胃运化失常，营卫气血生化乏源，脏腑经络、四肢百骸如何濡养之?仲景在原文“五劳虚极羸瘦”后特意列出“腹满不能饮食”之症状，绝非赘述，而是为了提示医者要重视脾胃之后天之本的作用。因腹为脾之外侯，“腹满”乃脾胃气机阻滞之表现，“不能饮食”乃脾胃之气衰败之征兆，仲景在此提出“腹满不能饮食”，即是提示医者五劳(心劳、肝劳、脾劳、肺劳、肾劳)虽各不相同，其病各异，但无论上下之虚损，必然损及脾胃，脾胃虚弱，运化失常，则五劳之病，至于虚极，不仅形容憔悴，大肉尽脱。故先贤有上损及胃，下损及脾，皆为不可治之训。此时当然应以恢复脾胃气机，拯救将绝之脾胃为首务，但此二者皆因五劳七伤等致使瘀血留着所致，故祛其瘀血，脾胃生机自然恢复。

　　而对方中的地黄、芍药、甘草的作用，后世多理解为滋阴补虚，其实非也。地黄，《神农本草经》云：“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热积聚，除痹。生者尤良。一名地髓。生川泽。”《神农本草经》首举其“主折跌绝筋，伤中，逐血痹”之功，可见地黄具流通畅达之性，而行血逐瘀为其主要作用。而邹润安：“地黄之用，在本经即首归其功于血。夫血本天一之真阴，资中五之土气以生者也。夫万物莫不资生化于土，惟此味之取精于土者最专且酷，故种植之地，土便焦苦，十年后方得转甜，得谓此味不专主中焦之营气哉?”《神农本草经》：“一名地髓”，可知地黄于行血之外，对中焦脾胃补益作用亦甚大，故对本方证即既有脾胃将败又有瘀血在内的干血劳，可谓甚是对证。而芍药“苦平无毒。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”甘草，《名医别录》：“通利血脉”，可见，仲景用此二药亦是取其行血祛瘀之功。