前列腺癌的雄激素剥夺治疗

　　前列腺癌在我国男性泌尿、生殖系统恶性肿瘤中发病率已经跃居第三位。前列腺癌的初始治疗包括积极监测、前列腺癌根治术、放疗和雄激素剥夺治疗(ADT)。从哈金斯(Huggins)发现降低睾酮水平可以延缓前列腺癌生长以后，雄激素剥夺治疗(ADT)的逐渐在临床上开展开来。

　　前列腺癌临床雄激素剥夺治疗ADT人群

　　(1) ADT的新辅助治疗禁止用于根治性前列腺切除术的患者。

　　(2) 对部分放疗的患者，在放疗之前，期间和(或)之后，给ADT治疗可以延长生存期。

　　(3) 除用放射治疗的部分高危患者外，初次治疗结束后应用辅助ADT治疗并不是标准治疗方法。体积小、高分化的前列癌患者推荐4-6个月的短期辅助ADT， 2-3年的长期辅助ADT也可考虑。

　　(4) 在一项大样本的随机试验中，单用大剂量抗雄激素类康士得 (比卡鲁胺片)可延缓疾病复发时间，但不能延长生存期，还需进行长时间的随访。

　　(5) 在一项随机试验中，在前列腺根治术后淋巴结阳性的患者立即持续应用ADT治疗比延迟ADT治疗的患者能明显改善全面生存期。因此这类病人应考虑立即ADT治疗。

　　仅有PSA升高的患者，ADT治疗时间受PSA升高的速度、患者的焦虑程度及激素治疗的短期和长期副作用的影响。相当一部分患者最终死于该病，他们最准确的预后因素包括PSA的绝对水平、PSA变化的速率(PSA倍增时间)、初始分期、分级及治疗时PSA的水平。ADT早用要优于晚用，但怎么界定早晚(依PSA水平)有争议。由于早期ADT的收益还未明确，有待进一步研究，因此治疗要个体化。一般认为当PSA>50ng/ml、PSA倍增时间较短或者预期生存期较长的进展期前列腺癌患者应尽早给予ADT。只要出现肿瘤相关症状或明显的转移，就应立即开始治疗，早期ADT将延缓症状和转移出现的时间，但是否能延长生存期还不明确，长期ADT治疗的并发症还未明确。

　　最佳的ADT

　　(1) LHRH类似物和LHRH抑制剂(药物去势)和双侧睾丸切除术(手术去势)效果相同。

　　(2) 对转移的病人，联合雄激素阻断(药物或手术去势联合抗雄激素类药物)并不明显优于单纯去势

　　(3) 如有明显转移、单用LHRH类似物引起睾丸激素一过性升高而有可能加重症状，抗雄激素治疗应早于或与LHRH类似物同时应用并持续联合应用至少7天。

　　(4) LHRH抑制剂不会像LHRH类似物那样引起睾丸激素一过性升高而加重症状，因此使用LHRH抑制剂时无需针对此而联合抗雄激素治疗。

　　(5) 单独抗雄激素治疗疗效低于药物或手术去势，副作用因人而异，但大多不能耐受。

　　(6) 无临床数据支持三联雄激素阻断疗法[非那雄胺(finasterid)或度他雄胺联合雄激素阻断剂]。为减少副作用，间断雄激素去势得以广泛应用，但长期疗效还未证实。

　　(7) 药物或手术去势治疗使血清睾丸酮抑制效果不充分者(未达到50ng/mL以下)，可考虑其他激素治疗(雌激素、抗雄激素治疗或皮质激素)，尽管临床收益还未明确。

　　激素二线治疗

　　(1) 雄激素受体活化，自分泌和放分泌雄激素合成是导致接受ADT的前列腺癌患者复发的主要原因。

　　(2) 对于ADT失败的患者，可采用雄激素撤除治疗，抗雄激素药物(比卡鲁胺、尼鲁米特、氟他米特)，肾上腺和旁分泌雄激素合成抑制剂(酮康唑、阿比特龙)，雌激素药物(乙烯雌酚)。但尚无证据表明这些药物的治疗可以延长患者的总生存。

　　(3) 在一项三期的随机对照临床研究中，阿比特龙联合低剂量泼尼松的治疗可提高先前经多西他赛治疗的去势抵抗前列腺癌患者的总生存。因此，阿比特龙联合泼尼松的治疗可作为多西他赛治疗失败患者的二线治疗。

　　对于接受促性腺激素释放激素(GnRH)类似物治疗的前列腺癌患者，帕米膦酸盐可防止其发生骨质丢失。