年轻乳腺癌的治疗策略

导读：年轻乳腺癌患者在西方国家较少见，但在我国乳腺癌患者中所占的比例较高。对于“年轻”的定义，一般指30岁、35岁或40岁以下，但多数人将35岁以下定义为“年轻”。

    国外资料显示，35岁以下女性乳腺癌的发病率仅为1.9%，而根据我们的资料，30岁以下乳腺癌占同期收治乳腺癌的2.6%。肿瘤流行病学研究发现，东方人群乳腺癌具有发病年龄早于西方人群的特征。年轻乳腺癌患者的生物学行为及患者再次发生乳腺癌的风险均与年长患者不同，这就导致了对这两个群体治疗策略的不同。

    临床、病理及生物学特点

    年轻乳腺癌患者具有以下特点：
    ①较年长患者分期更晚，即使两者分期相同，年轻患者的预后也更差，这是由两组患者不同的生物学行为造成的；
    ②更易出现骨髓微转移；
    ③大部分是浸润癌，约70%为浸润性导管癌；
    ④肿瘤细胞恶性程度高，并且多具有脉管瘤栓、广泛的导管内癌成分、人表皮生长因子受体2（HER2）过表达（阳性率为26%～44%）、雌激素受体（ER）阴性（阴性率为39%～80%）、S期细胞比例高以及P53和Ki-67过度表达等特点；⑤基底样乳腺癌或三阴性乳腺癌常见，在30岁以下乳腺癌患者中，34%为基底样乳腺癌，而基底样乳腺癌的总体发生率为14%～16%。

    治疗策略

    手术

    由于年轻患者可能具有侵袭性更高的组织学特点（广泛的导管内癌成分，细胞分级差，伴脉管瘤栓）以及更高的阳性切缘发生率，故一般认为年轻患者接受保乳手术治疗（BCT）后的局部复发（LR）率要高于年长患者。

    然而，目前关于年龄对局部复发的影响还有争议。有证据表明，治疗手段的改善可降低接受BCT的年轻患者的LR率。一项研究显示，切缘阳性、不确定、阴性的35岁以下患者的LR率分别为50%、33.3%和20.8%。这充分说明了须更加谨慎地处理年轻患者的切缘状态。另一项随机研究表明，放疗局部加量可使＜49岁患者的5年LR率由19.5%降低到10.2%。相似的，他莫昔芬（TAM）可使＜49岁导管原位癌患者的LR风险降低38%，而>50岁患者的LR风险只降低了22%。

    尚没有证据表明，接受BCT年轻患者的总生存（OS）率会降低。目前仍缺乏根治术后年龄对LR影响的权威性研究结论。切缘阴性、放疗局部加量的应用和辅助性全身治疗均可降低BCT后年轻患者的LR风险。年轻并不是BCT的禁忌证。

    内科治疗

    辅助化疗能有效降低＜50岁患者的复发风险。部分原因是在年轻患者中ER阴性者的比例较高，而且其肿瘤的生物学行为也不同于年长患者。年轻患者接受术前化疗可以降低疾病分期，使其更适于接受BCT，而免于接受影响美观的根治术。但目前尚没有关于新辅助化疗改善生存的报道。

    口服TAM 5年是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的标准治疗。芳香化酶抑制剂不适用于绝经前乳腺癌的治疗。

    卵巢去势也可能是一种有效的治疗方法。去势的方法包括卵巢切除和放疗，也可使用促黄体生成素释放激素（LHRH）类似物来达到可逆的药物去势。早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）的荟萃分析证实，＜50岁的患者可以从单独的卵巢去势治疗中获益。此外，一些随机研究结果说明，卵巢去势±TAM，与环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶（CMF）化疗的疗效相似。圣加仑（St.Gallen）的专家共识建议，卵巢去势联合TAM可用于部分绝经前具有中度复发风险患者的辅助治疗。一项临床研究发现，与环磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶（CAF）化疗+戈舍瑞林相比，CAF+TAM+戈舍瑞林治疗能显著改善预后（5年无复发生存率分别为78%和67%）。

    妊娠哺乳期乳腺癌的治疗策略

    妊娠哺乳期乳腺癌（即与妊娠有关的乳腺癌）是指在妊娠期或产后1年内确诊的乳腺癌，其发病率占所有乳腺癌的0.2%～3.8%。70%妊娠哺乳期乳腺癌发生在30岁以下患者。我们曾回顾性分析了我院于1980年1月至2000年5月收治的129例30岁以下乳腺癌患者的临床资料，妊娠哺乳期乳腺癌占24.8%，与国内外报道相近。

    浸润性导管癌是妊娠哺乳期乳腺癌最常见的病理类型。大部分患者肿瘤分化差，常伴有脉管瘤栓。一般认为，妊娠哺乳期乳腺癌患者的预后较差。然而，纽金特（Nugent）等报告，妊娠哺乳期乳腺癌患者的5年生存率为57%，而非妊娠哺乳期乳腺癌患者为56%，无显著性差异。另外，达林（Daling）等发现，乳腺癌确诊前2年内有生育患者的预后要劣于确诊前5年内无生育的患者。原因可能是前者免疫监视能力的降低和妊娠期间激素水平的升高。妊娠和哺乳期前炎症状态引起的乳腺组织退化可能是这部分患者转移率较高的原因。

    在前述回顾性研究中，研究者在比较（非）妊娠哺乳期乳腺癌的生存后，又根据临床分期、腋淋巴结情况进行比较，也未见有显著性差异。因此我们认为，妊娠哺乳期乳腺癌只要分期与非妊娠哺乳期乳腺癌相同，且接受了正规的综合治疗，其预后可能并不差。

    妊娠哺乳期乳腺癌患者在妊娠期可能需要化疗，但应避免使用烷化剂，因其有严重的致畸作用而且有较高的致流产率。这类患者可使用蒽环类药物为基础的联合化疗方案，因其对胎儿的危害较小。国外学者报告，通过对52名母亲妊娠期间接受过CAF治疗的孩子进行随访发现，化疗并发症的发生率较低，孩子均很健康，在学校中的表现良好。然而，即便如此，对于是否须继续妊娠、是否需要化疗以及何时化疗均应与患者充分沟通、权衡利弊后再作决定。

    小结

    年轻患者的乳腺癌侵袭性较强，预后较差。与年长患者相比，接受保乳手术的年轻患者可能具有更高的局部复发率。预期寿命、生育问题和化疗导致的卵巢早衰风险是对年轻乳腺癌患者应关注的独特问题。因此，在治疗前对年轻乳腺癌患者的身体和肿瘤状况仔细评估、制订合理的治疗策略、更多关注这部分患者的社会心理问题，无疑将有助于提高其治疗效果。