硬气管镜：气道肿瘤者新选择
导读：硬质气管镜(以下简称为硬镜)的应用已有100多年的历史，但由于其需全麻下操作，且可视范围有限，70年代以后,逐渐被软质支气管镜(以下简称为软镜)所代替。
自80年代气管镜介入治疗的兴起，电视硬镜又逐渐受到青睐，且随着电子技术的发展,硬镜的图像更清晰，也便于保存。硬镜能保持气道通畅，且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故亦称“通气支气管镜”。硬镜的现代价值在于其作为介入通道允许软镜及其他器械进入气道内，在直视下进行支架释放、激光消融、氩等离子体凝固(APC)、取异物和冷冻等操作，因此具有广阔的应用前景。
近年来，我们在硬镜下应用冷冻结合氩气刀治疗19例大气道内肿瘤患者，其中原发性气道内肿瘤12例，转移性气道内肿瘤7例。肿瘤发生于主气管内12例，右主支气管3例，右中间段支气管3例，左主支气管6例,左下叶支气管2例，左上叶支气管2例，其中8例患者同时有多支气道病变。治疗后，所有大气道狭窄均一次性畅通，病灶一次性大部分清除，疗效较好。
术前准备及麻醉
硬镜的操作通常以全身麻醉为主,所以有必要进行标准的术前评估和麻醉评估。麻醉师在术前应告知患者技术要点和麻醉危险性，并仔细检查口腔、牙齿、颌骨及颈的活动度。
内镜医师与麻醉师应密切配合，对可能出现的并发症充分讨论。术中需监测血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。
患者平卧，肩、背部下放一垫子，使头后仰，以便于硬镜插入。硬镜操作要求采用全身麻醉接呼吸机的标准程序，还需要配合使用局麻药物如利多卡因等进行气道内局部麻醉。全麻后,应注意保护眼睛和牙齿。
异丙酚是很好的全麻用药。术前应用抗焦虑和遗忘药物如咪达唑仑，可避免患者术后对手术经历产生恐惧回忆。术中间歇使用静脉麻醉药如芬太尼，不但可减少异丙酚的用量，还可缓解疼痛不适感。
通气
通过硬镜的侧孔可提供高流量的空气或氧气。目前常用的通气方式有4种：自主呼吸、辅助性机械通气、控制性机械通气和手动式球囊按压。
最理想的通气方式是患者在麻醉期间连接麻醉机或高频喷射通气,以维持足够的氧饱和度。同时，在不停止呼吸机的情况下，通过硬镜后端的操作孔进行各种检查和治疗。
操作方法
采用常规方法经口插入硬镜。对气道内大的肿瘤,根据病变部位和来源,决定先采取冻切还是采取APC的方法。冻切是将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内,使其能在周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其黏附的肿瘤组织取出(这是硬镜优于软镜的最大优势)，然后再插入探头,直至将腔内的肿瘤全部取出，并随时与APC结合止血,保持创面不出血。
APC的操作过程耗氧较多,患者极易发生低氧血症，术中又不宜吸高浓度氧，因此需中断操作，待血氧饱和度上升之后才能继续，需时较长，且易发生出血等并发症。而在冷冻过程中，患者可持续吸高浓度氧，不会发生低氧血症，大大缩短了操作时间，并发症也较少。
但采用冻切还是APC，需根据肿瘤来源和表面性状而定。一般从远端支气管蔓延到近端支气管的肿瘤(游离肿瘤,与管壁无粘连)或有蒂肿瘤适合直接冻切；基底较宽、较表浅的肿瘤，应首选APC,凝结部分再用冷冻粘出；基底较宽、明显突出管壁的肿瘤，若质地较韧，可直接冻切，同时配合APC止血，若质地较脆,触之易出血，则宜先采用APC，将表面显露的血管或脆弱的部分烧灼，然后结合冷冻将肿瘤取出。
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